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篇名
眼科-弱視,臨床醫學教室
重要考點 弱視是眼部通常無明顯器官構造的病變,或者有器官構造的病變及屈光異常,但與其病變不相適應的視力下降,經過不斷的矯正,視力仍低於0.9者。
說明
(概述)

弱視 (Amblyopia) 是兒童在眼科中比較常見的一種疾病,也是學童視力保健日漸為社會所關切話題。 根據流行病學調查統計,弱視的患病率在學齡前兒童及學齡兒童為 1.3% ~ 3% 。 眼睛與視覺中樞需要接受適當的光線與刺激,才能發育完整;倘若 在視力發育過程中,沒有得到發育機會,視力發育不成熟,過了關鍵期,視力不再發育而成為弱視了。一般 可以發生在一眼,雙眼累及也可。

視力發育可塑性很強。剛出生的嬰兒雖然眼睛看起來和成人沒有不同,但視力約只有 0.05 或以下; 在 1~2 歲發育最快 , 到了 3 歲視力約 0. 6 , 4 歲約 0. 8 , 5 歲約 1. 0 , 6 歲可達到 1. 2 。然而,這些正常發育的過程是需要光線投射入眼睛,經過角膜、前房水、水晶體、玻璃體等屈光作用,在視網膜上聚焦與刺激網膜神經節細胞形成神經電位,經過神經傳導,到達腦部視覺中樞。若這過程有一環節出差錯,就可能導致弱視。一但發現孩童患有弱視,越早治療,矯正的成功機會越大;超過 10 歲,視力發育基本定型,這時候才去治療為時已晚了。

(分類與症狀)

一、按病因分類

若按 von Noorden 分類,將弱視分為以下 5 種,其中 最多見的是斜視性弱視 ,一半以上弱視與斜視有關。從症狀上來看,斜視為眼位異常,弱視是視力異常。 輕微弱視在孩童時期常沒有明顯症狀,尤其是單眼弱視者,往往是在視力檢查時才發覺,或是用手掌交替遮蓋眼睛比較測試時才無意中發現;兩眼高度屈光異常者,常有注視物體時側頭或瞇著眼看之情形; 在 3 個月大的嬰兒若不注視目標物,或不隨人或物體移動而轉動眼睛,出現這種稱做“熟視無睹 ” 現象時也,要注意是否有弱視情況。

弱視一般多發生在單眼看的病童上,常見臨床表現包括: 視力減退、眼位偏斜、擁擠現象、異常固視、眼球震顫等 。擁擠現象 又稱分讀困難, 是弱視的一個特徵,即弱視眼識別單獨視標比識別集合視標的能力好 ,也就是對視力表上的單開字體分辨力比對成行的字要強。

斜視性
弱視

(strabismic amblyopia)

斜視時,兩眼不能同時注視一物體上,這時物像就無法同時落在兩眼視網膜的對應點上,因而引起複視;複視引起大腦中樞產生混淆因複視和混淆,又會帶給患者帶來極度不適,視覺中樞就主動抑制斜視眼黃斑輸入的視覺衝動。當該黃斑長期處於被抑制狀態,之後就會產生斜視性弱視的情況。

症狀 :兩眼視線不平行。嚴重者會造成明顯“鬥雞眼”外觀。斜視性弱視有以下 4 個特點:

(1)內斜視所造成的弱視比外斜視所引起的弱視發生率高
(2)恒定性斜視比間歇性斜視所造成的弱視發生率來的高
(3)3 歲前斜視,則弱視的發生率較高,而且弱視不易治癒
(4)單眼斜視持續時間越長,弱視的程度也就會越深

屈光不正性
弱視

(ametmpic amhlyopia)

( 非正視性
弱視 )

•  多見於中 ~ 高度 遠視及散光 。由於在視覺發育的關鍵期沒有給予治療,視網膜上的成像一直是不正確的,這時大腦中樞也就長期接受這種模糊的刺激久而久之形成弱視
•  遠視引起的弱視 由於兩眼視力接近,沒有兩眼融合障礙不引起黃斑深度的抑制, 故在配戴合適的眼鏡之後,兩眼視力均可提高,是弱視治療效果中最好的一種
•  散光引起的弱視 的原因是角膜曲率半徑不等,外界物體的影像不能在視網膜上形成焦點,卻是形成焦線,所以無法形成清晰影像

症狀:

(1)> 500 度遠視,部分患童有鬥雞眼,但也可能外觀正常
(2)> 600 度近視,患童 看東西 時瞇著眼睛 ,或 近距離看東西
(3)> 200 度 散光: 患童 瞇 著 眼 睛看東西,或頭會傾斜去看東西

不等視性
弱視

(anisometropic amblyopia)

( 兩眼度數
相差太大 )

(1) 兩眼屈光度不等叫 不等視性 , 大多是遠視 ,雙眼 球鏡之差≧ 1. 50D ,柱鏡之差≧ 1. 0D 。當兩眼屈光度每相差 1.0D ,兩眼物像大小相差 2% ;由於 兩眼度數相差太大, 兩眼視網膜上的物像清晰度和像的大小均不等,視覺中樞易於接受成像較清晰一眼的視覺傳導,久而久之屈光度較高的一眼的成像會被抑制而形成弱視
(2) 近視不易形成弱視,因為患者常用近視程度較輕的一眼去看遠物,而用程度較重的一眼去瞧近的物體。如果 兩眼度數相差太大 , 雙眼出現明顯的不等視,視覺中樞很難將兩眼視網膜成像融合,不能形成雙眼單視,則近視程度較重的一眼就會形成弱視

症狀 :

外觀上幾無異常,或沒有症狀,只能透過視力或眼屈光檢查才會被發現

 

剝奪性
弱視
(deprivation amblyopia)

在視覺發育的關鍵期 ( 一般指 3 歲以前 ) 由於角膜病、 眼瞼下垂、 先天性白內障、 眼皮血管瘤 等原因所引起的弱視,稱剝奪性弱視。由於對視力造成極大的損害,因此,必須儘早去除剝奪因素,及早進行弱視治療,否則將成為不可逆性病變。一般 8 歲以上兒童視覺基本已經成熟,能抵禦產生弱視的因素,比較不會發生弱視

症狀 :

(1) 白內障需要透過儀器檢查水晶體混濁的程度
(2) 因眼瞼提肌發育不良,致使眼瞼下垂蓋住瞳孔、遮住視線。患兒明顯大小眼,出現頭部後仰,或者經常皺眉看東西。可以合併斜視

先天性
弱視
(congenital amblyopia)

(1) 發病機轉仍不清楚。可能因急產、難產、助產等易發生視網膜黃斑部出血,影響視覺功能的正常發育所致
(2) 某些是繼發於先天性微小眼球震顫 ( 頻率高,幅度小 ) ,致使黃斑不能固視而產生弱視

二、按 程度分類:

(1) 輕度弱視 ( 視力 0.8 ~ 0.6) (2) 中度弱視 ( 視力 0.5 ~ 0.2) (3) 重度弱視 ( 視力≦ 0.1)

(檢查)
  1. 視力檢查
  2. 斜視檢查
  3. 眼底檢查
  4. 屈光檢查
  5. 固視性質檢查
  6. 雙眼單視檢查
  7. 視網膜對應檢查
  8. 融合功能檢查
  9. 立體視覺檢查

還有其他方法,例如對比敏感度、 P-VEP 和 P-ERG 、全視野或半視野刺激多導視覺誘發電位地形圖等。

(治療)

治療原則是消提高視力,矯正眼位,訓練黃斑固視和融合功能,以達到恢復兩眼視覺功能。

治療前,應先確定是屬於那一類型的弱視,才能針對性、有效性的治療,例如先天性的白內障或眼瞼下垂所引起者,須先以手術方法摘除白內障或矯正眼瞼下垂,以 提升上眼瞼提肌 ( levator ) 功能 ;斜視引起者則須接受手術或眼鏡矯正;屈光性弱視者,則必須先戴上適度的眼鏡來矯正。

對於單眼性弱視患者,遮眼療法是常用的治療手段,此法需將健康眼用眼罩遮蓋,強迫患眼多使用,以達到訓練目的。偶可利用壓抑療法,使用藥物或鏡片使健康眼之視力不清,以增加患眼的使用機會。 另外可使用特殊的弱視訓練儀來訓練激發弱視眼,使其恢復視力。

治療與訓練弱視並非一蹴可及所能奏效的,常需要數月、半年,甚至幾年的時間,因此,在治療期間,父母親的耐心與患童的合作是很重要的。 弱視的治療效果與年齡、固視性質有關: 5 ~ 6 歲較佳, 8 歲後較差;中心固視較佳,旁中心固視較差。治療後 一般每半年復查一次,需要重新驗光,檢查裸眼視力、屈光度和矯正視力。

具體 治療方法如下表:

1. 戴鏡療法

配戴合適的眼鏡,將光線聚焦在視網膜黃斑區,使視覺功能得到正常發育

2. 遮蓋療法

遮蓋健康眼,強迫患眼使用,消除健康眼對患眼的抑制作用。 von  Noorden 主張 1 歲患童採取 3 : 1 方式 ( 遮蓋健康眼 3 天,遮蓋患眼 1 天 ) 、 2 歲採 4 : 1 方式 ( 遮蓋健康眼 4 天,遮蓋患眼 1 天 ) , 當直到雙眼視力相等為止。 持續遮蓋 3 個月後患眼視力不再繼續提高時,可以終止遮蓋療法

3. 壓抑療法

利用鏡片及藥物暫時抑制健康眼,有利於患眼的使用,逐漸解除患眼的競爭抑制

4. 同視機訓練療法

分離雙眼,每眼各自注視一個物體,在大腦視皮層內將兩眼的物像融合為一,建立並完善立體視覺

5. 多頻紅光閃爍療法

因為黃斑部中心凹錐體細胞 對640nm的光最為敏感 ,所以利用特製紅色濾光片的光,刺激錐體細胞

6. 光柵視覺刺激療法

用不同頻率的黑白條柵作為視覺刺激源,使患眼受到不同頻率及對比度刺激,使視覺細胞發育

7. 精細眼力訓練法

強迫患眼專注細小目標,使被抑制的感光細胞受到刺激,解除抑制

8. 海丁格光刷療法

使用旋轉藍色偏光玻璃板。當注視強光時,可以持續看到光刷寬窄不同的影像,刺激黃斑中心細胞,消除抑制

9. 後像訓練療法

採用後像燈光源中心的一個小圓形黑色片遮住黃斑中心凹,使強光照射在視網膜上,消除了視中樞對黃斑的抑制

相關考題
(問題來了)以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<98-2-11> 使用下列那一項儀器或檢查較無法得知眼球的屈光狀態( refractive status )?

  1. 直接眼底鏡( direct ophthalmoscope )
  2. 視網膜鏡( retinoscope )
  3. 眼球突出計( exophthalmometer )
  4. 電腦驗光儀( auto-refractor )
解答:C

<99-1-12> 臨床上在決定採取何種眼瞼下垂矯治手術的方法時,下列那一個因素為最重要考量?

  1. 性別
  2. 年齡
  3. 單側或雙側眼瞼下垂
  4. 上眼瞼提肌( levator )之功能
解答:D

<99-2-11> 下列有關弱視( amblyopia )的敘述,何者較為正確?

  1. 弱視的原因很多是先天的,所以弱視會遺傳,無法防治
  2. 有間歇性外斜視的小朋友,若不趕快接受開刀,就會產生弱視
  3. 兩眼不等視或散光造成的弱視,超過 3 、 4 歲,就無法治療
  4. 遠視引起的內斜視,儘早戴眼鏡矯正,弱視也可能治好
解答:D
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 弱視、Amblyopia、斜視性弱視、弱視眼、屈光不正性弱視、非正視性弱視、不等視性弱視、剝奪性弱視、先天性弱視
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