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篇名
復健醫學-心臟復健,臨床醫學教室
重要考點
在安靜時,每公斤體重,從事1分鐘活動消耗3.5ml氧,其活動強度稱為1代謝當量(1MET),即1MET=3.5ml O2/kg/min,活動時的耗氧量是1MET的倍數。
說明
(前言)

長久以來,普遍認為,一旦心臟病,必須嚴格臥床休息;但到了1940年代,Levin和Lown提出早期活動療法來治療心臟疾病,而對長期嚴格臥床提出了疑問,認為長期臥床不僅對病情無幫助,還導致活動耐力下降。70年代Wenger發展一套心臟治療第一期復健方案,此期期可以說是心臟復健醫學發展的重要里程碑。

(定義)

WHO將心臟復健定義為:藉由運動訓練,盡可能確保心臟病患者擁有良好身體的、心理的,社會生活狀況所必須的行動總和。

(心臟復健的目的)
  1. 降低心血管病的發病率及與死亡率;
  2. 預防疾病再復發;
  3. 提高生活品質;
  4. 提高職業回歸率;

心臟復健內容與負責團隊主要包括:運動療法,冠心病危險因素的預防,飲食、藥物、日常生活指導、心理諮詢等,參與此工作的有醫生、護士、治療師、營養師、藥劑師、心理師等。

(心臟復健的對象與禁忌症)
適應症 隱匿型冠心病、穩定性心絞痛、急性心肌梗死無合併症;慢性心力衰竭、風濕性心臟病、心肌病、安裝心臟起搏器者、經皮冠狀動脈腔內成形術或支架置入術後患者、冠心病搭橋術後患者、心瓣膜置換術後患者、心臟移植術後血流動力學穩定患者
禁忌症 不穩定性心絞痛、心臟衰竭、急性心肌炎、心包炎、血栓栓塞、新出現心肌缺血改變的EKG;血流動力學不穩定,包括血壓異常、嚴重心律不整
(運動強度的制定)

在實施運動療法時,運動強度非常重要,可根據心率、最大耗氧量(Vo2max)來訂定,還可用無氧閾值(anaerobic threshold,AT)來制定;運動強度小,效果不好;強度過大,可引起危險。運動頻率,最好每週至少3次。

一、代謝當量(Metabolic Equivalent,METs):
人體活動所需要的能量來自糖類和脂肪氧化,並消耗氧氣而釋放出能量,因此我們可以用耗氧量表示運動的強度,耗氧量越多,運動強度越大。
目前大多採用心肺運動儀,以測定心臟病患者安靜及活動時的耗氧量(Vo2)。在安靜時,每公斤體重,從事一分鐘活動消耗3.5ml的氧,其活動強度稱為一個代謝當量(1MET),即1MET=3.5ml O2/kg/min,活動時的耗氧量是1MET的倍數。
使用代謝當量的優點在於可以藉此量化運動量,以指導患者的日常活動範圍,並且對患者進行危險分層後指導復健運動進行。例如一個AMI後患者的心臟功能容量是4.5METs,表示他的心臟能夠承受4.5倍安靜時耗氧量的活動,所以4.5METs以下的活動是可以勝任的且安全的,超過4.5METs活動顯然是危險的。

體力活動能量消耗的分級:

體力活動強度 能量消耗
低強度 ≤3MET
中等強度 3~6MET
高強度 ≥6MET

另外,NYHA將心功能和代謝當量之間關係界定範圍如下表所示:

心功能分即 代謝當量
≧7
≧5,<7
≧2,<5
<2

二、主觀疲勞程度 (RPE):
Borg提出將患者活動時主觀勞累程度分成15等級,6表示勞累程度低,運動強度非常輕,20代表非常累,運動強度非常強。因RPE不受藥物影響,可以很好地反應運動強度。

三、最大心率 = 220-年齡;靶心率=(220-年齡)×(50%~75%)
但心臟病患運動時要達最大心率是危險的,必須在一個合理範圍。一般以低等~中等運動量為安全,也就是用靶心率=(220-年齡)×(50%~75%)來控制運動強度。靶心率是耐力運動對心率的一個特定範圍,也就是運動需要達到的目標心率。

(心臟復健評定)

一、分級運動試驗(graded exercise testing):
心臟復健開始前在心臟復健開始之前,要先使用UCG對心臟的功能及型態做一次評估;此外,必須找出心血管病的危險因素;之後在出院前至少一次用心肺運動儀進行氣體代謝檢測,直接測定運動過程中O2和CO2濃度的變化、耗氧量、代謝當量等指標,目的主要是瞭解患者心肌缺血程度、體力狀況,以便制定運動處方,指導日常活動,觀察復健療效,判斷預後危險級別指標之一。

二、運動處方,包括:

  1. 運動類型或項目:指選擇適合自己興趣的運動,如慢跑、快走等。
  2. 強度:指做運動時的激烈程度,如心率、疲勞程度、代謝當量等。
  3. 持續時間:指每次連續運動的時間長短。
  4. 頻率:指每星期運動天數,如每週運動5天。

二、危險性分層:

對心臟病患者進行危險分層是運動復健訓練的基礎。以急性心肌梗死為例,根據患者臨床特點,將患者分為低危、中危和高危三個層次:

低危
  • 無心肌缺血的證據,無臨床併發症,休息或運動時無心律失常
  • 左室射血分數(LVEF)正常,即LVEF≥50%
  • 心臟功能容量≥7METs
中危
  • EKG:ST segment水準或下斜降低≥2mm
  • 新近發生心絞痛
  • LVEF:35%~ 50%
  • 冠狀動脈核素心肌灌注顯像異常為可逆性的
高危
  • 缺血性胸痛持續≥24hr,或反復發作
  • 休息或運動引起的室性心律不整
  • 未能控制的鬱血性心臟衰竭
  • OMI或AMI累及左室壁面積≥35%
  • LVEF<35%
  • 運動負荷試驗時伴有低血壓反應
  • 運動試驗時ST segment下降>1mm;在HRpeak≤135次/min時,ST segment降低≥2mm
  • 心臟功能容量<5METs

(註)

  1. 標準體重:
    男生標準體重(公斤)=[身高(公分)─80]×0.7
    女生標準體重(公斤)=[身高(公分)─70]×0.6
    凡實際體重超出標準體重20%以上時即為肥胖。
  2. 身體質量指數(BMI):BMI=體重(公斤) ÷ [身高(公尺)]2
    BMI在18.5~24.9屬正常;凡BMI≧25即過重,若≧30 屬肥胖。
(代謝當量在有氧運動中的實際運用)

公式:(1)1MET=3.5ml O2/kg/min=0.0167kcal/kg/min;減少1磅的脂肪大約需要消耗3500kcal的熱量。

美國運動醫學學會(American College of Sports Medicine,ACSM)設計了用於計算走路、跑步(使用跑步機Treadmill)、固定自行車、上臺階的總耗氧量(Gross VO2)的公式。

運動類型 計算公式
步行 Gross VO2=3.5+0.1×(速度)+1.8×(速度)×(坡度百分比)
跑步 Gross VO2=3.5+0.2×(速度)+0.9×(速度)×(坡度百分比)
固定自行車(下肢) Gross VO2=7+1.8×(功率)÷(體重)
固定自行車(上肢) Gross VO2=3.5+3×(功率)÷(體重)
上下臺階 Gross VO2=3.5+0.2×(上臺階速度)+1.33×1.8×(上臺階速度)×(臺階高度)

(註)treadmill exercise test運動終點指標:

  1. 心率達目標心率(極量220-年齡,次極量195-年齡);
  2. 出現陽性結果,包括
    • 心絞痛發作;
    • 以R wave為主的lead之ST segment下斜壓低≥1mm,且持續大於2min;
    • 除aVR外,各lead的ST segment抬高≥1mm
    • SBP下降≥10mmHg,運動峰值<130mmHg或較安靜SBP增加<20mmHg(女)、<30mmHg(男);
    • 誘發室性心動過速或嚴重心律不整;
  3. 頭暈、面色蒼白、步態不穩;

(例1)陳先生,50歲,AMI,PTCA+stent術後1 個月,目前體重80kg,心肺運動試驗,測得最大攝氧量32ml/kg/min。醫師建議他做有氧運動,開始強度為4 MET,那他應該在沒有坡度的跑步機上用多少速度進行訓練?

(答)
首先,計算他運動時的目標攝氧量=4×3.5=14 ml/kg/min;
然後,選擇步行的代謝當量公式:VO2 =3.5+0.1×(速度)+1.8×(速度)×(坡度百分比):14=3.5+0.1×(速度)+1.8×(速度)×0%
∴速度=105m/min=6.3km/hr
在跑步機上需要以6.3km/hr的速度快走才能達到設定的目標強度。

相關考題
(問題來了)以下試題摘自考選部醫師專技考試題目

<100-1-63> 一位60歲心肌梗塞患者,經運動功能測試後,有關其心臟復健之有氧運動的處方,下列敘述何者最正確?

  1. 每週運動3次以上
  2. 每次持續運動時間應超過60分鐘
  3. 以上肢運動為主
  4. 運動強度不得低於心跳每分鐘130次
解答:A

<100-1-65> 在同一運動強度下,腳踏車有氧運動訓練後的心肺功能與訓練前相比,下列敘述何者錯誤?

  1. 心跳速率(heart rate)不變
  2. 每次心搏量(stroke volume)變大
  3. 攝氧量(V‧O2)約略不變
  4. 心輸出量(cardiac output)約略不變或下降
解答:A

<101-2-9> 執行跑步機運動心電圖檢查(treadmill exercise test)時,何者不是停止檢查之時機?

  1. 病人發生持續性心室頻脈(ventricular tachycardia)
  2. 病人血壓較檢查前上升30 mmHg
  3. 病人血壓較檢查前下降超過10 mmHg
  4. 病人心電圖ST節段下降超過0.2 Mv
解答:B
關鍵詞
心臟復健

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