學士後醫英文題庫APP
線上客服
林子豪生化解析高點建國神命中,精闢分析試題,疑難考點一網打盡!
樂試分享站

New
小龍醫師館
重要考點、觀念、案例週週都有剖析&解答
電腦版行動版
基礎醫學教室
生物統計學-三段五級預防
基礎醫學資訊
塑化劑引起性早熟機制
臨床醫學教室
外科學-膽管癌
臨床醫學資訊
認識努南氏症候群
病例分析研究
Case87
時事醫把罩
醫學時事-認識SIR2長壽基因
首頁小龍醫師館歷期外科-腸道閉鎖與鑑別,臨床醫學教室

篇名
外科-腸道閉鎖與鑑別,臨床醫學教室
重要考點 十二指腸閉鎖是在胎兒第3 ~4 週時十二指腸的第二部份腸腔成長化 失敗所致;空迴腸閉鎖乃是由於胎兒的腸道長時間缺血所造成,後者較前者多見。近年來由於現代外科手術進步,使腸道閉鎖的存活率明顯提高。
說明
(前言)

腸道閉鎖為小兒外科常遇見的疾病之一。在 1950 年代手術成功的存活率低於 10 %。近年來由於現代外科手術進步,使腸道閉鎖的存活率明顯提高。

(發生率)

新生兒腸道閉鎖約佔所有新生兒腸阻塞的1/3左右,腸道閉鎖發生率比食道閉鎖多出2 倍左右,其中十二指腸閉鎖發生率約是1/5,000,男嬰與女嬰多見(Duodenal atresia occurs in 1 per 5,000 live births, involving male infants more commonly than female infants),但最常見腸道閉鎖還是在回腸部位(occuring most frequently in the ileum),發生率約是1/3,000,近端迴腸閉鎖佔小腸閉鎖的13 %,遠端迴腸佔36%;然而,大腸閉鎖較少見,約佔所有腸道閉鎖的 5%,以發生在橫結腸較為多

(病因)

十二指腸閉鎖是在胎兒第3 ~4 週時十二指腸的第二部份腸腔成長化 失敗所致(Duodenal atresia is a congenital obstruction of the second portion of the duodenum. Its etiology is believed to be failure of recanalization of this bowel segment during the early gestational stage),並常合併有胰臟和膽道異常。另外,空腸、迴腸閉鎖乃是由於胎兒的腸道長時間缺血所造成(Atresias distal to the duodenum are usually caused by vascular accidents or ischemic insult, such as jejunoileal atresia),或母親在懷孕時期服用cafergot類藥物。

(臨床特徵)

小腸閉鎖是新生兒先天性胃腸道阻塞最常見的。腸閉鎖表示先天性腸腔完全阻塞,腸管兩端完全分隔 ( interrupted-type lesion ) ;若是腸管外觀正常,但腸腔內有一層黏膜形成不完全分隔 ( membranous-type lesion ) ,則只會產生部份腸阻塞。 小腸閉鎖的特徵表現是阻塞近端明顯擴張,肌肉層增厚、絨毛頂端變平及水腫,而遠端腸段細小,其內無胃腸液通過 ;另外,腸管長度可能有一些改變,通常第一型腸道閉鎖,其腸管長度是正常,第三及四型的腸道閉鎖,其腸管是縮短的。

臨床上以檢查胃液中有無膽汁的存在,來區別閉鎖或狹窄是在十二指腸壺腹 的近端或遠端(Duodenal atresia may be located at the level of the papilla of Vater. In 80 percent of these patients, the papilla of Vater opens into the proximal duodenum, accounting for the bilious nature of the vomiting)。如無膽汁存在,則表示閉鎖或狹窄是在十二指腸壺腹的近端。另外,1/5患兒的十二指腸閉鎖是由環狀胰臟(annular pancreas) 所引起,可能伴有膽道異常的表現。

(空腸及迴腸閉鎖的分類)

臨床上有下列分類法,提示不同型式的阻塞存在:

第一型

第二型

第三 A  型

腸腔內有膈膜存在,且近端及遠端的腸段肌肉有相連

索狀腸段閉鎖,介於腸管近段與遠段間

閉鎖兩盲端完全

分離,並有腸系膜

V 型缺損

佔 20 %

佔 35 %

佔 35 %

mucosal web

fibrous cord

mesenteric gap

defect


第三 B  型

第四型

伴有廣泛性腸系膜缺損。遠側腸管圍繞著迴結腸動脈周圍,如彈簧般旋轉

多處小腸閉鎖

佔 4 %

佔 6 % 

"apple peel" type of deformity or Christmas tree deformity

Multiple areas of intestinal atresia


(合併異常)

小腸閉鎖常合併多種器官異常,若就單一器官異常來看,則以心血管方面異常最多見,20% 患兒合併有先天性心臟病。另外,約1/4十二指腸閉鎖患兒合併有Down syndrome, (Down syndrome occurs in about one-quarter of these patients; congenital heart disease occurs in about 20 percent of them);10% 空腸迴腸閉鎖患者,常合併心、腎、肌肉骨骼或神經方面異常。然而,有將近8% Down syndrome患兒可合併十二指腸閉鎖(Approximately 8% all infants with Down syndrome have duodenal atresia)。

(診斷)

診斷主要靠產前或出生頭 1~2 天腹部 超音波檢查 就可以做出診斷 (Diagnosis can be made by ultrasound during pregnancy or can present on the first to second day of life) 。 ㄧ般懷有腸阻塞胎兒的母親,其 羊水會有過多的現象 ( The pregnancy is associated with polyhydramnios, as it is in many cases where the infant is subsequently discovered to have an intestinal obstruction ) ,尤其是十二指腸及空腸閉鎖的胎兒就佔 50%  以上。

另外,一些線索也可判斷腸道閉鎖的可能性。十二指腸和近端空腸閉鎖者,其腹部是凹陷的,在出生後極短時間內可出現膽汁性嘔吐;遠端空腸及之後腸段閉鎖者可出現腹脹,一般在出生後1 ~ 2 天才會發生嘔吐。在出生時可從患兒胃中吸出 25 ml以上的膽汁性胃液,就要懷疑是否有腸道閉鎖可能性了。40% 十二指腸閉鎖或20% 空腸迴腸閉鎖的患兒可出現黃疸。除此之外,出生後若無解胎便患兒也有可能是腸阻塞。

十二指腸閉塞或狹窄(duodenal stenosis)者的腹部直立X 光檢查有特徵性表現,即“雙重氣泡徵(double bubble sign)” (Abdominal plain film shows a characteristic "double-bubble" sign, demonstrating the bubbles in the stomach and the dilated proximal duodenum; this confirms the diagnosis。The air is trapped in the stomach and duodenum. Since the closure of the duodenum is complete in duodenal atresia, no air is seen distal to the duodenum)。大腸鋇劑灌腸攝影可發現大腸狹窄,此乃胚胎時期長時間無使用之結果。其他罕見情況下也可出現雙重氣泡的影像,如annular pancreas and peritoneal bands等。

另外,羊膜穿刺不但可以知道胎兒的性別,也可知道染色體是否異常,所以也可用於婦女妊娠期間懷疑胎兒可能先天性腸阻塞染色體篩查(Some fetuses with bowel obstruction have abnormal chromosomes. An amniocentesis is recommended because it can determine not only the sex of the baby, but whether or not there is a problem with the chromosomes)。

(鑑別診斷)

阻塞型

原因

症狀

影像學

表現

十二指

腸閉鎖

(Duodenal atresia)

Embryogenic

billious vomiting ;

no distention

腹部平片: "double-bubble" sign

空回腸

閉鎖 (Jejunoileal atresia)

Mesenteric vascular accident

Vomiting ; abdominal distention

腹部平片: Air-fluid levels

旋轉不良

與腸扭轉 (Malrotation with volvulus)

Incomplete bowel rotation

bilious vomiting ;

abnormal location of the superior mesenteric vessels

超音波: Upper GI spiral sign

胎糞性

腸梗阻

(Meconium ileus)

Genetic , occurs in 15% of newborns with cystic fibrosis

bilious vomiting ; abdominal distention

(1) 腹部平片: distention , air-fluid levels

(2)sweat test : "ground-glass" sign


阻塞型

手術前

手術

方式

手術後

十二指

腸閉鎖

(Duodenal atresia)

NG suction & Decompression

IV fluids

Diamond-

shaped duodeno- duodenostomy

禁食;

NG suction ;手術後 2~3 天才餵食

空回腸

閉鎖 (Jejunoileal atresia)

NG suction & Decompression

IV fluids

Resection ;

anastomosis

禁食;

NG suction ;手術後 2~4 天才餵食

旋轉不良

與腸扭轉 (Malrotation with volvulus)

NG suction & Decompression

IV fluid ;

有症狀者立即 surgery

Ladd’s procedure

禁食;

NG suction

胎糞性

腸梗阻

(Meconium ileus)

NG suction & Decompression

Enterostomy ;

Gastrografin enema + IV fluids

Acetylcysteine (Mucomyst), pancreatic enzymes


(治療)

當明確診斷後則應儘速手術,手術前可先插 NG suction 以減輕胃內壓力,避免嘔吐引起吸入性肺炎;若有水及電解質失衡情形,應 IV fluids ,必要時手術前使用抗生素 ( A nasogastric tube should be placed for continuous suction of gastric contents, and intravenous fluid administration should be started. Surgery is required but is not urgent. A 24~48 hour delay may be allowed before operation for transport, further evaluation and fluid resuscitation) 。

手術方式的選擇則依據不同型式的腸閉鎖來採用不同方式處理:

  1. 十二指腸閉鎖合併有環狀胰臟 ( annular pancreas ) 存在時,可選擇 side to side  duodeno- duodenostomy 、 side to end  duodeno-jejunostomy 、 diamond-shaped  duodenoduodenostomy 。
  2. 若兩端口徑相差很大,則可將膨大的近端切除,再做端對端的吻合成形術 ( The intestinal atresia is resected and a primary anastomosis is performed) 。

手術後須給予支持治療, NG tbue decompression 除了可減少吻合處的漏流之外,也可當作補充營養的方式; IV fluids 也是營養補充的有效方法;情況允許下也可加上 central feeding  經口進食,如 Nutramigen 、 Pregestimil 和 Enfamil  等。

相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

情況:六週大嬰兒因嘔吐而照腹部 X 光,如附圖 ( 略,自行參考考選部試題 ) ,請回答第 35~37 題。

<98-1-35> 則最可能的診斷為:

  1. Pyloric stenosis
  2. Duodenal atresia
  3. Jejunal atresia
  4. Gastric vulvulus
解答:A

<98-1-36> 有關上述診斷的敘述,下列何者不正確?

  1. 發生於男性較多
  2. 此症好發於黃種人,白種人少見
  3. 好發於二至八週大的嬰兒
  4. 如父母有此症,其子女也有較高機率得同樣的病
解答:B

<98-1-37> 下列有關病嬰的敘述,何者不正確?

  1. 嘔吐物不含膽汁
  2. 嘔吐常成噴射狀
  3. 嬰兒完全沒有食慾
  4. 常有脫水現象
解答:C

<98-2-53> Ladd’s procedure 與下列何者有關?

  1. 腸轉位異常( malrotation of midgut )
  2. 胃食道逆流( gastroesophageal reflux )
  3. 肥厚性幽門阻塞( hypertrophic pyloric stenosis )
  4. 十二指腸閉鎖( duodenal atresia )
解答:A

<98-2-54> 「 Double-bubble sign 」與下列何種疾病有關?

  1. 肥厚性幽門阻塞( hypertrophic pyloric stenosis )
  2. 十二指腸閉鎖( duodenal atresia )
  3. 腸轉位異常( malrotation of midgut )
  4. 腸套疊( intussusception )
解答:B

< 99-1-24 > 有一新生兒出生後有嘔吐,嘔吐液為黃色。腹部 X 光顯示 “ double-bubble sign ",遠端腸道無腸氣。則下一步處置為何?

  1. 腹部超音波檢查是否有幽門肥厚情形
  2. 上消化道攝影,以確定阻塞位置及程度
  3. 下消化道攝影,看是否有 microcolon
  4. 安排開腹手術
解答:D

< 99-1-25 > 承上題,下列何種症候群較可能同時發生在該病嬰?

  1. Down syndrome
  2. Peutz-Jeghers syndrome
  3. Mikulicz’s syndrome
  4. Zollinger-Ellison syndrome
解答:A

<99-2-42> 有一新生兒被診斷為食道閉鎖合併食道氣管瘘管( esophageal atresia with tracheoesophageal fistula ),則在手術前下列何種措施不適當?

  1.   放置管子在食道內抽吸分泌物
  2. 不管有沒有肺炎,都使用抗生素
  3. 病人採取頭低的姿勢
  4. 進行氣管插管
解答:C

< 100-1-15 > 有一 6 週大的男嬰,最近幾天吃奶後有嘔吐現象,沒有腹脹,但上腹部可觸摸到橄欖狀硬塊,你認為他可能是什麼疾病?

  1. 肥厚性幽門阻塞( hypertrophic pyloric stenosis )
  2. 十二指腸閉鎖( duodenal atresia )
  3. 胃食道逆流( gastroesophageal reflux )
  4. 腸套疊( intussusception )
解答:A

< 100-1-23 > 45 歲女性過去無開刀病史,最近一個月出現反覆性上腹痛,半夜突然發生上腹部劇痛,而至急診室就診,理學檢查有腹膜炎徵象( peritoneal sign ), WBC count 為 12000/mm 3 ,胸部 X 光如附圖 ( 略 ) ,下列敘述何者錯誤?

  1. 初步診斷為 hollow organ perforation
  2. 若生命徵象穩定,保守性治療即可,不必開刀
  3. 鼻胃管、點滴液、抗生素皆須給予
  4. 消化性潰瘍( peptic ulcer disease )可能是其原因
解答:B
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 腸道閉鎖、回腸部位、橫結腸、心血管、超音波檢查、腸轉位
上一篇 婦產科學-胎兒成熟度檢查,臨床醫學教室
下一篇 神經科-頭痛,臨床醫學教室
 
想瞭解高點建國醫護相關課程,
請填妥下列相關資料,服務人員將儘速與您聯繫。
 課程/上課方式/班別*  類科  上課方式  詢問班別  
 詢問課程內容*  
 姓  名*    
 手  機*   (請詳實填寫以便進一步回覆)
 電子郵件*   (請詳實填寫以便進一步回覆)
本班未來可提供相關考情資訊,協助升學、就業、證照之參考 我同意 不同意
* 驗證碼: 按一下重取驗證碼 (請區分大小寫)
( 星號表必填欄位 )

更多高點 / 建國考試服務

試聽課程
線上試聽 / 報名 / 新開課程
考情服務
簡章 / 榜單 / 考古題 / 考情
  投考組合:高點 / 建國
高點手機版
.歡迎使用QR Code

熱門討論區
研究所 / 高普特考
法律 / 醫護 / 語言
金融證照 / 會計師
電子報訂閱
高點法律 / 登峰小補丸
聯絡客服
高點 / 建國 / 登峰
  / 高點網路學院

取消訂閱最新活動通知
相關網站
關於高點
高點教育集團(全省據點)
高點會員服務網
高點/建國網路學院
高點建國插大轉學考
高點研究所 / 高點微課
高點建國理工/生科所
高點建國土木網
高點建國醫護網 / 行動版

高點法律網
高上高普考
高上社工師
來勝不動產
來勝金融證照網
來勝大陸司考
高點會計網 / 記帳士
貝塔英文寫作新鮮室
登峰美語 / 貝塔語言
經銷商
知識達數位學習網
知識達聯絡客服
經銷通路
高點網路書店
元照網路書店
知識達購課館
知識達PChome館
高點建國醫護網 台北市館前路28號3樓 (02)2370-8800 ‧台北市館前路28號2樓 (02)2370-6600‧聯絡我們 doctor.get.com.tw/ask/
建議使用 IE8.0 以上版本,解析度設為 1024x768 Hi color,以免畫面失真‧本站內容未經授權,請勿複製或轉載‧