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篇名
神經科-頭痛,臨床醫學教室
重要考點 致頭痛物質包括P substance、5-HT、神經激肽A、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素基因相關肽(CGR)及前列腺素E(PGE)
說明
(發生機轉)

首先我們要重點複習頭痛的發生機轉。造成頭痛的原因和發病機轉很複雜,腦內、腦外痛覺敏感結構受牽拉、以及伸張、壓迫或炎症等的刺激就可以出現各種形式、不同部位的頭痛。在發生頭痛的過程中有致痛的P substance、5-HT、神經激肽A、血管活性腸肽(VIP)、降鈣素基因相關肽(CGR)及前列腺素E(PGE)等參與其中。詳述如下:

(一)牽引性頭痛
腦內血管的牽拉或移位時出現頭痛,叫做牽引性頭痛,主要常見於下列3種情況:

  1. 腦內占位性病變:腦腫瘤、血腫、膿腫等;
  2. 腦內壓增高:腦水腫、靜脈竇血栓、腦積水、腦腫瘤、腦囊蟲壓迫堵塞等影響腦脊液循環;
  3. 腦內壓降低:有時腰椎穿刺或腰椎麻醉後,由於CSF流出較多,腦內壓降低,使腦內靜脈竇及靜脈擴張或牽引引起頭痛。

(二)血管擴張
腦內外感染、代謝性疾病(低血糖、高碳酸血症、缺氧)、中毒性疾病(CO中毒、酒精中毒)或腦外傷、急性突發性血壓升高(嗜鉻細胞瘤、急性腎炎)引起腦內、外動脈擴張時可引起頭痛。

(三)腦膜炎刺激
腦內炎症性滲出物,如腦膜炎或出血性疾病的血液刺激腦膜水腫、牽引腦膜而發生頭痛。


(四)頭頸部肌肉收縮
由於頭頸部肌肉收縮引起的頭痛叫做肌肉收縮性疼痛,分為2型:

  1. 原發性:原因不明,即緊張性頭痛,頭頸部肌肉因緊張而持久的收縮;
  2. 症狀性:由於頸部疾病引起反射性頸肌收縮,如頸部外傷、頸椎骨性關節炎、頸椎間盤病變等。

(五)神經刺激或病損
腦、頸神經壓迫性病變或炎症,如三叉神經炎、枕神經炎、腫瘤壓迫。


(六)放射性頭痛
眼耳鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處的病變,可擴散或反射到頭部和面部,產生頭痛。


(七)神經活動障礙
引起痛覺閾值下降、血管的自律神經調節不良等。見於神經症。


(八)大腦神經元異常放電
由於大腦皮層或下丘腦放電所致,EEG可見癇性波及慢波;丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥可預防部分頭痛性發作。

另外,循證醫學發現,功能性頭痛占頭痛的80%以上,功能性頭痛以緊張性頭痛(或神經性頭痛、心源性頭痛或精神性頭痛)和血管性頭痛為主。這兩種頭痛的主要誘因及發病機轉都和社會—心理因素密切相關,是跨神經、精神兩學科的最常見之心身疾病。

從以下各個項目來比較緊張性頭痛與叢發性頭痛,很容易混淆,考試中經常出現,大家留意噢!

 

緊張性頭痛
(Tension  headache)

簡介

頭痛中最常見的一種類型,約占頭痛病人的45%。由于精神緊張等多種原因產生頭部、枕-頸部肌肉持續收縮引起的一種頭痛。

特點

肌肉收縮性頭痛和精神性頭痛所引起為多。常慢性、持續性、雙側枕-頸部和頭部緊束感、重壓感為特徵。

流行病學

青壯年居多,女性多見,男女比例為4:5;多在20歲左右起病,隨年齡增長患病率增加。

誘因

心理因素如抑鬱、焦慮、心境不開闊等,是首發誘因;職業因素,交感神經興奮也是誘發因素之一

發生

頭痛每次通常持續30min~1週,逐漸加重或整天持續不變。頭痛可持續數週或數個月;發作頻率以偶發或每天出現,在一天結束時加重,可以出現數年之久。

理學檢查
特點

  1. 多為雙側,位於後枕部、頂顳部,有時疼痛範圍廣泛。性質為鈍痛、脹痛、壓迫感、緊縮感,無搏動性,枕-頸部發緊、僵硬,轉頸時明顯,強度輕度至中度。
  2. 疼痛部位肌肉有壓痛點,有時牽拉頭皮也有疼痛,肌肉有僵硬感,有時可摸到1個或多個硬結,稱痛性結節。
  3. 不妨礙日常生活,如走動或上下樓梯時頭痛不會加劇。
  4. 疲勞、緊張、激動、焦慮、失眠或憂鬱可使頭痛加重。頭部前後屈伸時可誘發疼痛。
  5. 多數病人有頭昏失眠、焦慮或憂鬱,部分病人伴有記憶力減退,注意力不集中。

診斷標準

診斷主要依靠患者對頭痛部位、性質及發作的頻率描述。病患理學檢查及神經檢查均無異常,且病程已超過1年且腦部CT或MRI無異常。

注意事項

國際頭痛學會(IHS)依發作的病程分為發作性(episodic tension- type,ETTH) 緊張性頭痛與慢性 (chronic tension-type,CTTH)緊張性頭痛兩種。

治療

因為發病機轉不清楚,在藥物選擇上主要採用NSAID以減輕症狀,如Ibuprofen、Naproxen、Proquazone;另外,還有肌肉鬆弛劑(Eperisone)、鎮靜劑;酌情應用抗抑鬱藥如Amitriptyline。



 

叢發性頭痛
(Cluster headache)

簡介

不同於偏頭痛,是屬於三叉自律神經頭痛。常主要是副交感神經興奮與交感神經抑制的結果,其中最常見的是流眼淚。

特點

  1. 頭痛突然開始,無先兆症狀;頭痛常出現在半夜或午睡時,使病人突然驚醒;
  2. 週期性發作是其特點。每天發作的時間很固定,所以又稱為鬧鐘頭痛。若好發於夜晚,特別是入睡90min後的第一個REM期。
  3. 在1999年,研究者以PET首度証實叢發性頭痛病灶在下視丘。另外,Trigeminovascular system被認為是叢發性頭痛之最後共同路徑。MRI顯示,病患下視丘的NAA/Cr與 Cho/Cr下降。

流行病學

發病年齡20~50歲,平均30歲,主要見於男性,男女之比為4~5:1

誘因

可能與抽煙有相關,隨著女性抽煙人口的增加,女性病患近年也逐漸增加。

發生

頭痛可持續15min~3hr,一般在30min內;發作頻率不一,可為每二日1次至每日8次。

理學檢查
特點

  1. 頭痛局限在一側,位於眼眶周圍、眼球後,可向額、顳部、下頜部放射,甚至發展至枕部和頸部,為尖銳性劇痛。頭痛達高峰時,患者常用手擊打頭部。
  2. 頭痛發作時常伴同側結膜充血、流淚、流涕及鼻塞、Horner綜合征,不伴有噁心、嘔吐。
  3. 發作時常常坐立難安而到處走動(pacing),不同於偏頭痛的患者是需要休息的。

 

診斷標準

臨床病史+週期性+一側嚴重頭痛+典型的自主神經症狀即可診斷。2004年國際頭痛疾病分類第二版(ICHD-2)的診斷標準如下:
A. 至少有5次符合B~D項之發作。
B. 位於單側眼眶、上眼眶及或顳部重度或極重度疼痛,如
不治療則可持續15 min至3hr。
C. 頭痛時至少伴下列一項:

  1. 同側結膜充血或流淚;
  2. 同側鼻黏膜充血或流鼻水;
  3. 同側眼瞼水腫;
  4. 同側前額及臉部出汗;
  5. 同側瞳孔縮小或眼瞼下垂;
  6. 不安的感覺或躁動;

D. 發作頻率為每二日1次至每日8次。

注意事項

  1. 國際頭痛學會(IHS)依發作的病程分為發作性(episodic)與慢性 (chronic)叢發性頭痛兩種。慢性為持續發作一年以上。
  2. 病患至少要一次神經影像學檢查,特別是MR,主要是除外蝶鞍部(sella)附近Tumor,特別是腦下垂體瘤。

治療

  1. 急性發作時可用100%氧氣
    ,每分鐘8-10L,持續10~15 min,約有80%病患見效。
  2. Sumatriptan皮下注射對急性發作很有效。
  3. 發作時可先服用兩週的prednisolone (1mg/kg),同時可加上verapamil、valproic acid、或鋰鹽,約1~3個月即可減藥或停藥。
相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<95-2-21> 病人於睡眠中因頭痛而痛醒,這位病人頭痛的病因中,以下何者是最不可能的答案?

  1. 腦瘤引起腦壓上昇
  2. 緊張性頭痛(Tension headache)
  3. 偏頭痛(migraine)
  4. 三叉神經痛
解答:B

<96-2-57> 30 歲男性,4 年前開始每年10 至12 月都會產生單側頭痛,頭痛每天發作一次,天天發作達2 個月之久。頭痛多半在半夜發生,每次持續30 分鐘至1 小時,為重度、非搏動性疼痛,位於眼眶周圍。疼痛不因活動而增加,頭痛時不會噁心或嘔吐,也沒有畏光或怕吵等現象,但頭痛同側的眼睛會發紅流淚,同側鼻子也會鼻塞、流鼻涕。請問他最可能的診斷是:

  1. 三叉神經痛(trigeminal neuralgia)
  2. 偏頭痛(migraine)
  3. 叢發性頭痛(cluster headache)
  4. 緊縮型頭痛(tension-type headache)
解答:C

<99-1-68> 一位43歲男性因右側眼眶周圍痛及頭痛合併流鼻水、流淚現象至急診室求診,這樣的頭痛在一年前也曾發生,當時兩星期內幾乎每天頭痛數小時,後來就不曾發生類似狀況。其頭痛最可能的原因為:

  1. 偏頭痛
  2. 三叉神經痛
  3. 青光眼
  4. 叢發性頭痛
解答:D
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 神經激肽A、血管活性腸肽、降鈣素基因相關肽、前列腺素、腦內占位性病變、腦內壓增高、牽引性頭痛、頭痛
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