神經科-頭痛,臨床醫學教室

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重要考點

致頭痛物質包括P substance、5-HT、神經激肽A、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關肽（CGR）及前列腺素E（PGE）

說明

(發生機轉)

首先我們要重點複習頭痛的發生機轉。造成頭痛的原因和發病機轉很複雜，腦內、腦外痛覺敏感結構受牽拉、以及伸張、壓迫或炎症等的刺激就可以出現各種形式、不同部位的頭痛。在發生頭痛的過程中有致痛的P substance、5-HT、神經激肽A、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關肽（CGR）及前列腺素E（PGE）等參與其中。詳述如下：

（一）牽引性頭痛
腦內血管的牽拉或移位時出現頭痛，叫做牽引性頭痛，主要常見於下列3種情況：

腦內占位性病變：腦腫瘤、血腫、膿腫等；
腦內壓增高：腦水腫、靜脈竇血栓、腦積水、腦腫瘤、腦囊蟲壓迫堵塞等影響腦脊液循環；
腦內壓降低：有時腰椎穿刺或腰椎麻醉後，由於CSF流出較多，腦內壓降低，使腦內靜脈竇及靜脈擴張或牽引引起頭痛。

（二）血管擴張
腦內外感染、代謝性疾病（低血糖、高碳酸血症、缺氧）、中毒性疾病（CO中毒、酒精中毒）或腦外傷、急性突發性血壓升高（嗜鉻細胞瘤、急性腎炎）引起腦內、外動脈擴張時可引起頭痛。

（三）腦膜炎刺激
腦內炎症性滲出物，如腦膜炎或出血性疾病的血液刺激腦膜水腫、牽引腦膜而發生頭痛。

（四）頭頸部肌肉收縮
由於頭頸部肌肉收縮引起的頭痛叫做肌肉收縮性疼痛，分為2型：

原發性：原因不明，即緊張性頭痛，頭頸部肌肉因緊張而持久的收縮；
症狀性：由於頸部疾病引起反射性頸肌收縮，如頸部外傷、頸椎骨性關節炎、頸椎間盤病變等。

（五）神經刺激或病損
腦、頸神經壓迫性病變或炎症，如三叉神經炎、枕神經炎、腫瘤壓迫。

（六）放射性頭痛
眼耳鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處的病變，可擴散或反射到頭部和面部，產生頭痛。

（七）神經活動障礙
引起痛覺閾值下降、血管的自律神經調節不良等。見於神經症。

（八）大腦神經元異常放電
由於大腦皮層或下丘腦放電所致，EEG可見癇性波及慢波；丙戊酸鈉、卡馬西平等抗癲癇藥可預防部分頭痛性發作。

另外，循證醫學發現，功能性頭痛占頭痛的80%以上，功能性頭痛以緊張性頭痛（或神經性頭痛、心源性頭痛或精神性頭痛）和血管性頭痛為主。這兩種頭痛的主要誘因及發病機轉都和社會—心理因素密切相關，是跨神經、精神兩學科的最常見之心身疾病。

從以下各個項目來比較緊張性頭痛與叢發性頭痛，很容易混淆，考試中經常出現，大家留意噢！

	緊張性頭痛 (Tension headache)
簡介	頭痛中最常見的一種類型，約占頭痛病人的45%。由于精神緊張等多種原因產生頭部、枕-頸部肌肉持續收縮引起的一種頭痛。
特點	肌肉收縮性頭痛和精神性頭痛所引起為多。常慢性、持續性、雙側枕-頸部和頭部緊束感、重壓感為特徵。
流行病學	青壯年居多，女性多見，男女比例為4:5；多在20歲左右起病，隨年齡增長患病率增加。
誘因	心理因素如抑鬱、焦慮、心境不開闊等，是首發誘因；職業因素，交感神經興奮也是誘發因素之一
發生	頭痛每次通常持續30min~1週，逐漸加重或整天持續不變。頭痛可持續數週或數個月；發作頻率以偶發或每天出現，在一天結束時加重，可以出現數年之久。
理學檢查特點	多為雙側，位於後枕部、頂顳部，有時疼痛範圍廣泛。性質為鈍痛、脹痛、壓迫感、緊縮感，無搏動性，枕-頸部發緊、僵硬，轉頸時明顯，強度輕度至中度。疼痛部位肌肉有壓痛點，有時牽拉頭皮也有疼痛，肌肉有僵硬感，有時可摸到1個或多個硬結，稱痛性結節。不妨礙日常生活，如走動或上下樓梯時頭痛不會加劇。疲勞、緊張、激動、焦慮、失眠或憂鬱可使頭痛加重。頭部前後屈伸時可誘發疼痛。多數病人有頭昏失眠、焦慮或憂鬱，部分病人伴有記憶力減退，注意力不集中。
診斷標準	診斷主要依靠患者對頭痛部位、性質及發作的頻率描述。病患理學檢查及神經檢查均無異常，且病程已超過1年且腦部CT或MRI無異常。
注意事項	國際頭痛學會(IHS)依發作的病程分為發作性(episodic tension- type，ETTH) 緊張性頭痛與慢性 (chronic tension-type，CTTH)緊張性頭痛兩種。
治療	因為發病機轉不清楚，在藥物選擇上主要採用NSAID以減輕症狀，如Ibuprofen、Naproxen、Proquazone；另外，還有肌肉鬆弛劑(Eperisone)、鎮靜劑；酌情應用抗抑鬱藥如Amitriptyline。

	叢發性頭痛 (Cluster headache)
簡介	不同於偏頭痛，是屬於三叉自律神經頭痛。常主要是副交感神經興奮與交感神經抑制的結果，其中最常見的是流眼淚。
特點	頭痛突然開始，無先兆症狀；頭痛常出現在半夜或午睡時，使病人突然驚醒；週期性發作是其特點。每天發作的時間很固定，所以又稱為鬧鐘頭痛。若好發於夜晚，特別是入睡90min後的第一個REM期。在1999年，研究者以PET首度証實叢發性頭痛病灶在下視丘。另外，Trigeminovascular system被認為是叢發性頭痛之最後共同路徑。MRI顯示，病患下視丘的NAA/Cr與 Cho/Cr下降。
流行病學	發病年齡20~50歲，平均30歲，主要見於男性，男女之比為4~5:1
誘因	可能與抽煙有相關，隨著女性抽煙人口的增加，女性病患近年也逐漸增加。
發生	頭痛可持續15min~3hr，一般在30min內；發作頻率不一，可為每二日1次至每日8次。
理學檢查特點	頭痛局限在一側，位於眼眶周圍、眼球後，可向額、顳部、下頜部放射，甚至發展至枕部和頸部，為尖銳性劇痛。頭痛達高峰時，患者常用手擊打頭部。頭痛發作時常伴同側結膜充血、流淚、流涕及鼻塞、Horner綜合征，不伴有噁心、嘔吐。發作時常常坐立難安而到處走動(pacing)，不同於偏頭痛的患者是需要休息的。
診斷標準	臨床病史+週期性+一側嚴重頭痛+典型的自主神經症狀即可診斷。2004年國際頭痛疾病分類第二版(ICHD-2)的診斷標準如下: A. 至少有5次符合B~D項之發作。 B. 位於單側眼眶、上眼眶及或顳部重度或極重度疼痛，如不治療則可持續15 min至3hr。 C. 頭痛時至少伴下列一項：同側結膜充血或流淚；同側鼻黏膜充血或流鼻水；同側眼瞼水腫；同側前額及臉部出汗；同側瞳孔縮小或眼瞼下垂；不安的感覺或躁動； D. 發作頻率為每二日1次至每日8次。
注意事項	國際頭痛學會(IHS)依發作的病程分為發作性(episodic)與慢性 (chronic)叢發性頭痛兩種。慢性為持續發作一年以上。病患至少要一次神經影像學檢查，特別是MR，主要是除外蝶鞍部(sella)附近Tumor，特別是腦下垂體瘤。
治療	急性發作時可用100%氧氣，每分鐘8-10L，持續10~15 min，約有80%病患見效。 Sumatriptan皮下注射對急性發作很有效。發作時可先服用兩週的prednisolone (1mg/kg)，同時可加上verapamil、valproic acid、或鋰鹽，約1~3個月即可減藥或停藥。

相關考題

(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<95-2-21> 病人於睡眠中因頭痛而痛醒，這位病人頭痛的病因中，以下何者是最不可能的答案？

腦瘤引起腦壓上昇
緊張性頭痛（Tension headache）
偏頭痛（migraine）
三叉神經痛

解答：B

<96-2-57> 30 歲男性，4 年前開始每年10 至12 月都會產生單側頭痛，頭痛每天發作一次，天天發作達2 個月之久。頭痛多半在半夜發生，每次持續30 分鐘至1 小時，為重度、非搏動性疼痛，位於眼眶周圍。疼痛不因活動而增加，頭痛時不會噁心或嘔吐，也沒有畏光或怕吵等現象，但頭痛同側的眼睛會發紅流淚，同側鼻子也會鼻塞、流鼻涕。請問他最可能的診斷是：

三叉神經痛（trigeminal neuralgia）
偏頭痛（migraine）
叢發性頭痛（cluster headache）
緊縮型頭痛（tension-type headache）

解答：C

<99-1-68> 一位43歲男性因右側眼眶周圍痛及頭痛合併流鼻水、流淚現象至急診室求診，這樣的頭痛在一年前也曾發生，當時兩星期內幾乎每天頭痛數小時，後來就不曾發生類似狀況。其頭痛最可能的原因為：

偏頭痛
三叉神經痛
青光眼
叢發性頭痛

解答：D

刊名

小龍醫師館

關鍵詞

神經激肽A、血管活性腸肽、降鈣素基因相關肽、前列腺素、腦內占位性病變、腦內壓增高、牽引性頭痛、頭痛