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耳鼻喉科-鼻咽癌,臨床醫學教室
重要考點 鼻咽癌是耳鼻喉科最常見的惡性腫瘤。鼻涕中帶血、鼻塞、鼻出血、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大以及腦神經受損等為主要臨床表現。採集病變部位的組織進行切片與病理類型檢查是目前最可靠的診斷手段。
說明
(概述)

鼻咽癌 (Nasopharyngenl Carcinoma , NPC) 是發生於人體鼻咽腔或上咽喉部的癌症,是耳鼻喉科最常見的惡性腫瘤。 男患者為女患者的 2 ~ 3 倍,發病年齡多在 40 ~ 50 歲。 NPC 惡性程度較高,早期侵犯人深部組織,其病因與種族易感性 ( 黃種人較白種人患病多 ) 、遺傳因素及 EBV 感染等有關。一般臨床表現鼻涕中帶血、鼻塞、鼻衄、耳鳴、聽力減退、頭痛、頸淋巴結腫大及腦神經受損等症狀。

1 、通常因擴散的方式不同而引發不同的症候群,見下表:

上行型 (A 型 ) 擴展

侵犯第 2~6 對腦神經和眼眶,侵犯顱底產生骨質破壞

下行型 (D 型 ) 轉移

單側或雙側頸淋巴結廣泛轉移,並侵犯到鎖骨上窩淋巴結

上下行型 (AD 型 )

既有侵犯到腦神經、眼眶和顱底,又有頸淋巴結的轉移

2 、 WHO 的分型則為角化型鱗癌、非角化型鱗癌和未分化癌。

3、流行病學:

鼻咽癌有明顯的地區性。廣東、臺灣、香港地區為高發區;歐洲、美洲、大洋洲等為低發區。

(病因)

NPC 病因可能與下列因素有關

遺傳因素

據研究, NPC 有明顯民族聚集現象,推測 NPC 可能是一種多基因遺傳有關的疾病

EBV

從 NPC 的組織中找到了 EBV 顆粒。 NPC 內存在 EBV 高滴度的抗體,病情嚴重者滴度高,隨著病情恢復,抗體滴度下降,說明 EBV 與鼻咽癌關係密切

環境與飲食因素

飲食過多醃製、含亞硝胺類的食品,這些食物有誘發 NPC 的作用。飲水中 Ni 、 Pb 含量高,而 Zn 、 Cu 和 Cd 含量相對低;大米中 Ni 含量高,而 Mo 、 Cr 、 Pb 和 Cd 含量低,這些微量元素的改變也可能與 NPC 的發生有關


(症狀)

NPC 最多見於鼻咽頂部 ,其次為外側壁,咽隱,前壁最少見,也可多發性。

1 、肉眼可見:

潰瘍型

潰瘍大小不一,邊緣不規則隆起,底部不平,表層覆以壞死物質或滲出物

結節型

腫瘤向表面突起,呈半球形, 此型最多

菜花型

向外突起生長,呈乳頭狀、質脆

粘膜下型

腫瘤向內及深部浸潤性生長,粘膜完好,易引起早期頸部淋巴結轉移

2 、顯微鏡下可見 :

鱗狀細胞癌
keratinizing carcinoma

低分化較高分化多見,表現為細胞層次不明, 無細胞間橋和角化珠, 細胞呈多角形。據統計, keratinizing carcinoma 型的 五年存活率較腺癌與未分化癌來的低

腺癌
adenoid cystic carcinoma

分化高者可有腺腔或乳頭狀結構,分化低者癌細胞呈不規則條索狀排列

泡狀核細胞癌

此型較多見,癌巢不規則,癌細胞境界不清楚,細胞核大,呈空泡狀,核仁清楚。 它的另一個特點為癌組織中或其周圍有較多的淋巴細胞 。電子顯微鏡可證明癌細胞有張力原纖維及橋粒,故屬於鱗狀細胞癌

未分化癌
undifferentiated carcinoma

癌細胞很小,胞質極少,核染色很深。此型少見,惡性程度高


(轉移)

直接蔓延

癌組織 向上 蔓延可破壞顱底骨,並 可經破裂孔侵入顱內 ,使第 2~6 對腦神經受損。向外側擴展,可侵犯歐氏管而進入中耳。向前可侵犯鼻腔,甚至侵入眼眶。還可向後侵犯頸椎或頸段脊髓

血液轉移

多見於肺、肝和骨,也可轉移至縱隔、硬腦膜、腎、腎上腺和胰臟

淋巴轉移

癌細胞常在 早期就經淋巴道轉移先到咽後淋巴結 ,而後至頸深淋巴結上群。可在乳突尖下方或 SCM 肌前緣出現無痛性結節。頸淋巴結轉移同側→雙側→頸側中、下群淋巴結。還可壓迫第 9~12 對腦神經和頸交感神經

(臨床表現)

早期 NPC 症狀不顯著,多因蔓延到鄰近結構或淋巴轉移後才引起注意,因眼眶疼痛、眼外肌麻痹和眼球突出而去就診眼科的患者並不少見。
晚期 NPC 常在 Optic chiasm 附近侵犯第 2 對腦神經,引起視力下降,鼻或顳側偏盲,可致單眼或雙眼失明,眼底檢查發現視神經萎縮;第 6 對腦神經位於鼻咽癌易侵犯的區域,故經常較早的受到侵犯,引起複視,眼球不能外轉而造成內斜視;第 4 對腦神經受影響,眼球外下方轉動受限而引起下視困難;第 3 對腦神經受壓,導致眼球運動障礙,上瞼下垂;第 5 對腦神經的眼支受侵犯,上眼瞼與下眼瞼的皮膚麻木感和角膜反射遲鈍;眼眶組織受侵犯後可以產生眼球突出症。

NPC 具體臨床表現見下表:

頭痛

可以是 NPC 的早期常見症狀 ( 首發症狀或唯一症狀 ) ,可能是神經血管反射引起,或是對三叉神經第一支的末梢神經刺激所引起。晚期常是腫瘤破壞顱底,侵犯到腦神經所致

複視

因腫瘤侵犯第 6 對腦神經時,常引起向外視物呈雙影。第 4 對腦神經受侵襲時,常引起向內斜視、複視,常與三叉神經同時受損

耳鳴
聽力減退

腫瘤壓迫歐氏管時,可發生單側耳鳴或聽力下降,有時會中耳炎。單 側耳鳴或聽力減退、耳內閉塞感是早期鼻咽癌症狀之一

涕血

是由於癌組織表面潰爛所致。 早期痰或鼻涕中僅有少量血絲。晚期出血較多,可有鼻血

面部麻木

指面部皮膚麻木感,臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失。 腫瘤侵入海綿竇,常引起三叉神經的第 1 支或第 2 支受損 ;腫瘤侵入卵圓孔、莖突前區、三叉神經第 3 支時,常引起耳廓前部、顳部、面頰部、下唇和頦部皮膚麻木

鼻塞

腫瘤堵塞後鼻孔可出現鼻塞

眼險下垂
眼球固定

與第 3 對腦神經損害有關。視力減退與第 2 對腦神經損害有關

皮肌炎

皮肌炎也可與 NPC 伴發,故對皮肌炎患者均應仔細檢查鼻咽部

頸部
淋巴結
轉移症狀

NPC 容易發生頸部淋巴結轉移,約為 60.3% ~ 86.1% ,其中半數為雙側性轉移。頸部淋巴結轉移常為 NPC 的首發症狀 (23.9% ~ 75%) 。有少數患者鼻咽部檢查不能發現原發病灶,而頸部淋巴結轉移是唯一的臨床表現

舌肌萎縮、
伸舌向

NPC 直接侵犯或淋巴結轉移至莖突後區或舌下神經管,使舌下神經受侵犯,引起伸舌偏向病側,伴有病側舌肌萎縮

(實驗室檢查)

進行 EB V 相關抗體的檢查及其他輔助檢查:

鼻咽鏡 挂号 檢查

為最常用的理想檢查方法,可借此觀察病變部位、大小和形態輕易

X-ray 、 CT

可查看顱底骨質有無被破壞 , 顯示腫瘤影、鼻咽側壁不對稱和咽隱窩狹窄變形等

組織學 诊断 檢查

採集病變部位的組織進行切片檢查,明確 慢性 病理類型是目前最可靠的手段 。 鼻咽部脫落細胞學 时候 檢查可供診斷參考

免疫學 檢查

材料取自患者血液、鼻咽分泌物、唾液、原發病變的細胞培養液、如以血清稀釋度 ≥ 1:10 為陽性,NPC 早期抗原抗體陽性率高達 81%

(治療)

1 、放射治療  

放射治療是治療 NPC 的首選方法 ,原因是多數鼻咽癌為低分化癌,對放射線的敏感性高,並且原發灶和頸部淋巴容易在照射野範圍內。其鼻咽部的照射,總量 60 ~ 70Gy ,分劑量連續照射 6 週。眶下照射,以瞳孔中心為中軸照射,照射時囑病人儘量向上看,以免放射損傷晶狀體。頸部淋巴結也可放射治療。

2 、化學治療  

NPC 中晚期患者及放射後未控制和復發患者皆適宜化學治療 ,通常可改善一部分患者預後。常用藥物有 Cyclophosphamide 、 Adriamycin 、 Cisplatinum 等。使用方法: ① 單獨使用: NPC 對許多藥物的單獨使用具有一定敏感性; ② 聯合使用:對病情重或晚期病例,可提高療效。

3 、手術治療  

NPC 中少數在特殊情況下,如放射治療後又復發,但病變較局限可手術切除。

相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<96-1-20> 鼻咽癌病人來看診時之臨床表徵以何者最多?

  1. 流鼻血
  2. 鼻塞
  3. 中耳積水
  4. 頸部腫瘤
解答:D

<96-2-16> 下列何者不是第三對腦神經麻痺可能引起的徵候?

  1. 內斜視
  2. 外斜視
  3. 瞳孔變大
  4. 眼瞼下垂
解答:A

<98-1-71 > NPC 患者經過放射線治療六個月後,追蹤的 CT 如圖顯示 ( 圖省略 ) , NPC 已消失,但意外發現雙側 parotid glands 及 submandibular glands 有不正常超強的顯影劑 enhancement ,這是:

  1. 可能因 NPC invasion
  2. 可能是 metastatic lymphadenopathies
  3. Infectious sialadenitis
  4. Radiation sialadenitis
解答:D

<99-2-74> 一位 55 歲男性,左側頸部摸到腫塊,不痛,沒發燒。根據 CT 影像 ( 省略 ) ,最適當的診斷是:

  1. NPC with neck metastatic lymphadenopathy
  2. Metastatic lymphadenopathy from stomach cancer
  3. TB lymphadenopathy
  4. Neurilemmoma of neck
解答:A
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 耳鼻喉科、鼻咽癌、惡性腫瘤、鼻出血、聽力減退、頸淋巴結腫大、腦神經受損、組織進行切片、Nasopharyngenl Carcinoma
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