內科-心音,臨床醫學教室-高點醫護網
首頁小龍醫師館歷期內科-心音,臨床醫學教室
篇名
內科-心音,臨床醫學教室
重要考點 全收縮期雜音在VSD、MR外、TR都可聽到。辨別S1及S2最簡便的方法是:與橈動脈一起跳動的是S1。S2 fixed splitting 是ASD確診的體徵。上背部兩肩胛骨中央部位收縮期雜音是主動脈縮窄症(coarctation of aorta)。本章節非常重要喔,每年必考!
說明
(重點整理)

一、四大聽診區:

  1. 二尖瓣區(Mitral area):位於心尖部(apex)
  2. 三尖瓣區(Tricuspid area):位於胸骨左緣第4肋間(sternum low 1/3 )
  3. 主動脈瓣區(Aortic area):胸骨右緣第2肋間(2-RSB at right sternal border)
  4. 肺動脈瓣區(Pulmonary area):胸骨左緣第2肋間

二、正常心音:

  1. S1:心臟收縮時,二尖瓣關閉所產生的聲音,與橈動脈(radial artery)搏動一致。
  2. S2:心舒張時,主動脈瓣關閉所產生的聲音。

 

S1

S2

時相

心室等容
收縮期

心室等容
舒張期

EKG

QRS complex開始後0.02~ 0.04秒

T wave終末

產生機制

二尖瓣和三尖瓣關閉

血液突然減速,主動脈瓣和肺動脈瓣關閉

聽診特點

音調

較低鈍

較S1音高

聲音大小

較響

較S1弱

持續時間

0.1秒

0.08秒

最響部位

心尖部

心底部

臨床意義

正常成分

正常成分


 

S3

S4

時相

心室快速
充盈期

心室舒張
末期

EKG

T wave後0.12~ 0.18秒

QRScomplex前0.06~0.08秒

產生機制

血液衝擊心室壁的房室瓣、腱索、乳頭肌

心房收縮,房室瓣及腱索突然緊張

聽診特點

音調

低鈍而重濁

低鈍而沉濁

聲音大小

持續時間

0.04秒

0.04秒

最響部位

左側臥位或仰臥位時心尖部及其內上方

左側臥位或仰臥位時心尖部及其內部

臨床意義

部分正常兒童及青少年。若有嚴重左室功能障礙或不穩定性心絞痛時伴有S3者,則須在48小時內做PTCA

正常情況下聽不到; 有時正常老人可有S4

三、額外心音:

病變

聽診部位
最明顯處

舒張早期
奔馬律
(protodiastolic gallop)
(病理性S3)

左室奔馬律在心尖部及其內上方;右室奔馬律在胸骨右緣第5肋間

舒張晚期
奔馬律
(房性奔馬律)

心尖部內側

開瓣音(opening snap)

心尖內側

收縮早期
噴射音
(early systolix ejection click)

胸骨右緣第2~3肋間或胸骨左緣第2~3肋間的

收縮中晚期噴射音(Mid-late systolic click)

心尖部~胸骨左緣第3~5肋間(3-5 LSB)



病變

心音特性

舒張早期
奔馬律
(protodiastolic gallop)
(病理性S3)

是由於心室舒張早期負荷過重及心肌順應性降低,導致血液充盈時引起室壁震動,是心肌嚴重受損、嚴重心功能不全的重要體徵。高音調、低強度

舒張晚期
奔馬律
(房性奔馬律)

實為增強的S4。是心室舒張末期壓力增高及心肌順應性降低,以致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮所產生的異常心音。音調較舒張早期奔馬律為低,強度也較弱。常見於心室肥厚引起的心臟病,如高血壓,肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠狀動脈心臟病

開瓣音(opening snap)

在S2後0.07秒。常見於二尖瓣狹窄。因為舒張早期血液自左心房流入左心室時,讓彈性尚好的瓣葉迅速開放後又突然停止,導致瓣葉振動引起拍擊樣聲音。

收縮早期
噴射音
(early systolix ejection click)

主動脈或肺動脈壓力增高情況下,心室射血導致主動脈或肺動脈突然緊張而發生振動所致;或是主動脈瓣或肺動脈瓣狹窄情況下,心室射血使瓣膜開啟突然受限產生震動而發出聲音。高調、短促、清脆音。主動脈噴射音常見於主動脈瓣狹窄、主動脈瓣閉鎖不全、主動脈縮窄、高血壓

收縮中晚期噴射音(Mid-late systolic click)

二尖瓣在收縮中晚期脫入左心房,引起瓣葉或腱索突然拉緊而產生張帆樣聲音,常見於二尖瓣脫垂(MVP)

四、心雜音:一般出現在瓣膜狹窄或閉鎖不全、狹窄血管,或先天性缺損時,如:

病變

聽診部位
最明顯處

二尖瓣閉鎖不全(MR)

心尖部

主動脈瓣閉鎖不全(AR)

胸骨右緣第2肋間(2-RSB)

心房中隔缺損(ASD)

胸骨左緣第2肋間(2-LSB)

心室中隔缺損(VSD)

胸骨左緣第4~5肋間(4,5-LSB)

動脈管未閉(PDA)

胸骨左緣第2肋間(2-LSB)



病變

雜音特性

二尖瓣閉鎖不全(MR)

高音調、全收縮期雜音(holosystolic murmur,HSM或pansystolic murmur,PSM),可放射到左腋下 (left axillary radiation);若MR合併MVP時,則為收縮中晚期噴射音合併收縮晚期雜音(稱二尖瓣脫垂症候群)

主動脈瓣閉鎖不全(AR)

舒張早期吹風樣(blowing)雜音(early diastolic murmur,EDM)

心房中隔缺損(ASD)

第2心音固定性分裂( S2 fixed splitting)

心室中隔缺損(VSD)

高音調、全收縮期雜音(HSM或PSM),不放射到左腋下

動脈管未閉(PDA)

高音調、連續性雜音


(註)第二心音分裂:

正常情況下,吸氣時venous return到右心較多,所以右室排空時間長,肺動脈瓣關閉略延遲,而左心回流血液未增加,故使主動脈瓣與肺動脈瓣關閉時間上略有稍稍差異,大於0.03秒以上則可聽到第二心音分裂。呼氣時分裂音消失。青少年和兒童在胸骨左緣第2~3肋間最明顯,為生理性分裂(physiologic splitting)。

ASD時,因第二心音分裂不受吸氣或呼氣的影響,則心音兩個成分間的時距相對固定,為固定性分裂(fixed splitting)
相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<96-1-23>一位40 歲女性病人,5 年前因嚴重風濕性心臟病,二尖瓣膜狹窄及閉鎖不全接受二尖瓣膜置換手術。最近半年來,病患逐漸出現下肢水腫、腹部水腫而住院。住院身體檢查顯示頸靜脈嚴重鼓漲超過25 cmH2O,明顯V 波,左胸骨下緣有Gr 3/6 全收縮期雜音(pansystolic murmur),無舒張期雜音,肝腫大並可摸到搏動。下列診斷何者最可能?

  1. severe tricuspid regurgitation
  2. severe mitral regurgitation
  3. severe mitral stenosis
  4. severe aortic stenosis
解答:A

(說明)

組成

形成機制

異常狀況

A wave

右心房收縮時房內壓升高所致,在第一心音與頸動脈脈搏之前(相當於EKG:P wave)

(1)a波沒有出現:Af
(2)巨大a波:Ⅲ∘AVB

X descent

右心房舒張

--

C wave

心室收縮時,三尖瓣關閉,心房內壓上升所形成(相當於EKG: QRS complex wave)

(1)大c波:三尖瓣閉鎖不全
(2) c過長:AVB可能性

V wave

三尖瓣關閉,腔靜脈血回流,右心房填充

大v波:三尖瓣閉鎖
不全

Y descent

三尖瓣打開,右心房排空

--


<97-1-22>一位16歲男性,體檢時發現胸部X光肺動脈血管陰影擴大,心臟大小正常,理學檢查聽診在左邊第2肋間有2/6度收縮期心雜音,第2心音呈固定分裂音(fixed splitting),則最可能的診斷是:

  1. 肺動脈瓣狹窄
  2. 主動脈瓣狹窄
  3. 心室中隔缺損
  4. 心房中隔缺損
解答:D

<96-2-33>下列何者不是二尖瓣狹窄的身體檢查所見:

  1. S1 accentuation
  2. pre-systolic murmur
  3. systolic murmur
  4. opening snap
解答:C

<98-1-7>下圖為一位37歲女性聽診之心音圖,其可能診斷為:

  1. 開放性動脈導管
  2. 僧帽瓣狹窄
  3. 肺動脈瓣狹窄
  4. 僧帽瓣脫垂

解答:D

<98-1-17>下列那一症狀不能作為主動脈瓣閉鎖不全之惡化指標?

  1. 出現Austin-Flint murmur
  2. 全程早期心舒期心雜音(early diastolic blowing murmur)強度增加
  3. 第一音(S1)加強
  4. 脈壓>1/2心縮血壓
解答:C

<98-2-4>一位30歲男性近來易喘,且有高血壓病史,理學檢查在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音,心電圖顯示左心室肥厚,胸部X光片顯示有肋骨凹痕(rib notching)。最有可能的診斷為何?

  1. 心房中隔缺損(atrial septal defect) 
  2. 心室中隔缺損(ventricular septal defect)
  3. 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus) 
  4. 主動脈狹窄(coarctation of the aorta)
解答:D

<99-1-8>一位58歲女性病人因最近一個多月下肢水腫逐漸嚴重而住院。病人的病史包括高血壓、高血脂、糖尿病合併周邊動脈疾病導致兩腳腳趾切除,以及陳舊性心肌梗塞。最近晚間躺平會喘,夜尿增多。身體檢查可聽見S3、S4,兩側肺部有明顯的濕囉音,頸靜脈怒張。這次入院檢查BUN 60 mg/dL,creatinine 2.5 mg/dL,一個月前BUN 34 mg/dL,creatinine 1.2 mg/dL。下列敘述何者最不正確?

  1. 病人的體液過多,必須使用利尿劑增加排尿量
  2. 病人的腎功能惡化可能是腎後(post-renal)因素導致,應置放導尿管解除可能的尿路阻塞
  3. 病人的腎功能惡化可能是心臟衰竭導致,應仔細評估心臟功能
  4. 病人的腎功能惡化可能是藥物使用不當所致,應詳問用藥紀錄
解答:B

<100-2-1>你(妳)是位急診醫師,60歲的李先生因近日逐漸惡化的呼吸困難至急診就醫,理學檢查發現血壓138/80 mmHg,心跳96/分,呼吸20/分,未給予氧氣時的血氧濃度為90%,頸靜脈怒張,有第三心音,在心尖有第三度的泛收縮期心雜音(grade III/VI pansystolic murmur over apex),雙側肺囉音(crackles),及下肢水腫。關於李先生病情及處置下列何者錯誤?

  1. 應為失代償心衰竭(decompensated heart failure),可能合併肺水腫(pulmonary edema)。初步處置為LMNO,即利尿劑(loop diuretics: furosemide),硝化甘油(nitroglycerin),氧氣。Morphine可視情況給予
  2. 應探尋心衰竭病因及其惡化因數:如病史詢問(過去病史,藥物順從性,飲食,感染…),做心電圖(心肌缺氧或心律不整),測心肌酵素(心肌梗塞),心臟超音波(瓣膜性心臟病),測CBC(貧血,感染),甲狀腺功能等
  3. 可開始使用ACEI(Angiotensin-converting enzyme inhibitor),或ARB(Angiotensin II receptor blocker)
  4. 儘快開始使用乙型交感神經阻斷劑(β-blocker)
解答:D

<100-2-9>一位30歲男性病人,多次測量血壓,兩側上臂為160/50至150/40 mmHg之間,兩側下肢為170/40至160/40 mmHg之間。心臟聽診有第三級舒張期雜音(Gr 3/6 diastolic blowing murmur)。下列那一種病症最有可能?

  1. 主動脈狹縮(Coarctation of aorta) 
  2. 腎動脈狹窄(Renal artery stenosis)
  3. 本態性高血壓(Essential hypertension) 
  4. 主動脈瓣膜閉鎖不全(Aortic regurgitation)
解答:D

<101-1-1>一位36歲女性主訴行動時氣促,理學檢查可聽到固定分裂性第二心音(fixed splitting of second heart sound),在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音,心電圖顯示右偏軸,下列何種診斷最有可能?

  1. 心室中隔缺損(ventricular septal defect) 
  2. 心房中隔缺損(atrial septal defect)
  3. 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus) 
  4. 主動脈狹窄(coarctation of the aorta)
解答:B

<101-1-2>承上題,下列那一項是該疾病造成第二心音分裂的原因?

  1. 因右心出路血流增加,肺動脈瓣延後關閉 
  2. 因右心出路血流減少,肺動脈瓣提早關閉
  3. 因左心出路血流增加,主動脈瓣延後關閉 
  4. 因左心出路血流減少,主動脈瓣提早關閉
解答:A

<101-1-6>在下列何種疾病會聽到全收縮期雜音(holo-systolic murmur)?

  1. 心房中隔缺損(atrial septal defect) 
  2. 心室中隔缺損(ventricular septal defect)
  3. 肺動脈瓣狹窄(pulmonary stenosis) 
  4. 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus)
解答:B
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 心音、收縮期雜音、ASD、二尖瓣、三尖瓣、主動脈、肺動脈、正常心音、固定性分裂、心房、額外心音、心臟病
上一篇 婦產科-Asherman’s syndrome,臨床醫學教室
下一篇 小兒科-脫水,臨床醫學教室
 
想瞭解高點醫護相關課程,
請填妥下列相關資料,服務人員將儘速與您聯繫。
 課程/上課方式/班別*  類科  上課方式  詢問班別  
 詢問課程內容*  
 姓  名*    
 手  機*   (請詳實填寫以便進一步回覆)
 電子郵件*   (請詳實填寫以便進一步回覆)
本人同意高點‧知識達公司及其關係企業與合作對象,得直接或間接蒐集、處理及利用本人之個人資料。
* 驗證碼: 按一下重取驗證碼 (請區分大小寫)
( 星號表必填欄位 )

更多高點 / 建國考試服務

試聽課程
線上試聽 / 報名 / 新開課程
考情服務
簡章 / 榜單 / 考古題 / 考情
  投考組合:高點 / 建國
高點手機版
.歡迎使用QR Code

熱門討論區
研究所 / 高普特考
法律 / 醫護 / 語言
金融證照 / 會計師
電子報訂閱
高點法律 / 登峰小補丸
聯絡客服
高點 / 建國 / 登峰
  / 高點網路學院

取消訂閱最新活動通知
相關網站
關於高點
高點教育集團(高點分班)
高點會員服務網
高點網路學院
高點轉學考插大
高點研究所 / 高點微課
高點甄試網
高點土木網
高點醫護網 / 行動版

高點法律網
高上高普考
高上社工師
來勝不動產
來勝金融證照網
知識達大陸法考
高點會計網 / 記帳士
貝塔英文寫作新鮮室
登峰美語 / 貝塔語言
經銷商
知識達數位學習網
知識達聯絡客服
經銷通路
高點網路書店
元照網路書店
知識達購課館
知識達PChome館
高點建國醫護網 台北市館前路28號3樓 (02)2370-8800 ‧台北市館前路28號2樓 (02)2370-6600‧聯絡我們 doctor.get.com.tw/ask/
建議使用 IE8.0 以上版本,解析度設為 1024x768 Hi color,以免畫面失真‧本站內容未經授權,請勿複製或轉載‧