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篇名
內科 Case 53
說明
今日案例:
患者38歲,G2P1。平常月經規律,無痛經。
敘述
C/O:反覆下腹痛一個月,加重2天。

P/I:患者38歲,G2P1。平常月經規律,無痛經。一個月前下腹部出現隱痛,2天前腹痛加重,伴發熱、頻尿、性交痛等情況入院檢查。

PE:婦科理學檢查見陰道通暢,可見黃色膿性分泌物;宮頸靡爛,cervical motion tenderness (+);子宮前位,大小正常,壓痛(+);雙側附件增粗,輕壓痛。

Lab:CBC/DC:WBC11500/mm3,N72%,Hb 12.5 g/dL;Urine routine:WBC滿視野;CA125:360u/l;血HCG正常。CRP 10.1 mg/dL

婦科超音波(gynecologic ultrasound):子宮前位,大小正常,內膜輕度炎症表現;雙側卵巢囊性腫塊,左右分別是3cm及4cm;雙側輸卵管增粗。
請問
一、本病例初步診斷是?
二、應該與哪些疾病鑒別呢?
三、如何治療?
解答
一、初步診斷:盆腔炎
二、鑒別:
  1、卵巢腫瘤;
  2、子宮內膜異位症;
  3、盆腔結核;
三、治療:以抗生素治療為主,如藥物治療無效、膿腫持續存在或破裂,則行手術治療。
說明
  臨床上,按照疾病的病程,盆腔炎(PID)一般可以分為急性及慢性兩類。慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療,導致病程遷延所致。盆腔炎主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎(salpingitis)、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢囊腫、盆腔結締組織炎。

  在美國,每年約有75萬名婦女得有此病,其中超過10萬女性因此不孕。PID原因包括感染、產後(postpartum)或流產後(postabortal)胎盤殘留、IUD等原因。關於PID的致病原主要是通過陰道、宮頸等上行感染,常見由性傳播感染(sexually transmitted infection,STI)病原體、需氧菌、厭氧菌引起。性傳播感染病原体如Neisseria gonorrhoeae、Chlamydia trachomatis是主要致病原;一項研究指出,無症狀PID患者中約10%是Chlamydia trachomatis及65% Neisseria gonorrhoeae感染所致;此外,MCV和Mycoplasma也是部分PID的病原體。
  Chlamydia N. gonorrhoeae Streptococcus Candida albicans
分類 原核細胞型 奈瑟菌屬 化膿性細菌 真菌
G 染色 陰性 陰性 陽性 ---
致病物質 內毒素樣毒性物質 菌毛、內毒素、 IgA1 蛋白酶、外膜蛋白 菌體胞壁、鏈球菌溶血素、致熱外毒素、侵襲性酶 細胞壁糖蛋白、假菌絲、酯酶
疾病 沙眼、泌尿生殖道感染、呼吸道感染 淋病、泌尿生殖道感染、淋菌性結膜炎 化膿性感染、猩紅熱、泌尿生殖道感染 CNS 、皮膚、泌尿生殖道感染
診斷
  當一名婦女具有以下症狀:如發燒、下腹部疼痛(lower abdominal pain)、性交痛(painful intercourse)、陰道分泌物(discharge)增多、月經不規則(irregular menstrual bleeding)、排尿困難、尿痛、痛經、噁心或嘔吐,同時出現陰道後穹隆觸痛、有下生殖道感染的證據和宮頸抬舉痛(cervical motion tenderness)時,應高度懷疑盆腔炎,其陽性預測值高達90%。若診斷困難時,可進行腹腔鏡(Laparoscopic identification)檢查。
2002年美國CDC之 PID的診斷標準
最低診斷標準
(minimun criteria)
  1. 子宮壓痛
  2. 附件壓痛
  3. 宮頸舉痛
支援診斷的附加條件
(additional criteria)
  1. 口腔溫度≧38.3 ℃
  2. 宮頸或陰道黏液膿性分泌物
  3. 陰道分泌物顯微鏡檢查: WBC↑
  4. ESR↑
  5. CRP↑
  6. 實驗室檢查:證實宮頸淋病奈瑟菌或沙眼衣原體感染
特異標準
(specific criteria)
  1. 子宮內膜活檢:證實子宮內膜炎
  2. 經陰道超音波或 MRI:輸卵管壁增厚、管腔積液,可伴有盆腔積液、輸卵管卵巢腫物;
  3. 腹腔鏡檢查:發現輸卵管炎
治療
  以抗生素治療為主,必要時如藥物治療無效、膿腫持續存在、膿腫破裂可行手術治療。

  抗生素治療都必須對Neisseria gonorrhoeae和Chlamydia trachomatis有效,包括cefoxitin或cefotetan 加上doxycycline,clindamycin加上 gentamicin,ampicillin及sulbactam加上 doxycycline,ceftriaxone或cefoxitin加上 doxycycline。
關鍵詞
盆腔炎、PID、卵巢腫瘤、子宮內膜異位症、盆腔結核、抗生素治療、輸卵管卵巢囊腫、病例分析
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