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PTCA & CABG

　　急經皮冠狀動脈血管成形術（PTCA）和冠狀動脈繞道手術（CABG）挽救不少因急性冠脈綜合症(ACS)患者的生命。其適應症(Indication)與禁忌症(Contraindication)是必須熟記的，我們將這兩種手術方式以表格呈現，方便各位學習與記憶。

首先，我們需要弄清楚3個概念：

1. PCI是指所有經皮膚穿刺方法，以減輕冠狀動脈狹窄的各種心導管技術的總稱。
2. PTCA是指在X光下，把一種特製的氣囊導管插入冠狀動脈病變部位進行擴張，從而解除或部分解除狹窄，增加冠狀動脈血流，改善心肌缺氧。
3. CABG是用自體動脈或靜脈從主動脈根部繞過心臟阻塞區接至阻塞遠端的冠狀動脈上的手術方式。

　　早期PCI主要是指PTCA，而球囊擴張使斑塊撕裂是PTCA的主要作用機轉；目前，PCI還包括冠狀動脈旋磨術、冠狀動脈旋切術、雷射血管成形術、冠狀動脈內支架植入術及其他所有能治療冠狀動脈粥樣硬化的導管技術；其中，PTCA及支架植入術技術在臨床應用最為廣泛。

	適應症	禁忌症
PCI	急性心肌梗死(AMI) 心絞痛(AP)(Stable和Unstable)藥物治療效果欠佳，冠狀動脈造影提示血管有75％以上的狹窄	（一）絕對禁忌症：明顯的活動性出血 （二）相對禁忌症 出血體質 冠狀動脈解剖結構不合適或風險較大（如慢性完全閉塞、彌漫性遠端變病、大部分左主幹狹窄） 儘管使用短距離放療但仍反復發生再狹窄
PTCA	藥物治療效果不佳的慢性StableAP或unstable AP，有明確的心肌缺血證據，左室的功能良好 其他適應症： (1) 慢性Stable AP或unstable AP伴多血管病變 (2) 藥物治療有效的AP，但運動試驗(+)者 (3) AMI (4) CABG後AP (5) 有高危因素的AP患者 (6) 變異型AP但有嚴重的固定狹窄 (7) PTCA手術後再狹窄者	無保護的冠狀動脈左主幹病變 冠狀動脈左主幹等同病變 冠狀動脈病變狹窄程度＜50％ 多支廣泛性彌漫性病變，PTCA成功可能性極小者 陳舊的慢性完全閉塞病變
CABG	冠狀動脈左主幹病變 冠狀動脈左主幹+三支(LAD、RCA、LCX) 病變 AMI 6～8小時內，血管解剖適合接受CABG AMI 出現乳頭肌斷裂、心室遊離壁破裂等合併症 AMI 出現頑固性心律失常，積極內科治療無效，血管解剖適合接受CABG PCI診斷或治療出現夾層、心臟或血管破裂、心包填塞等	（一）絕對禁忌症 冠狀動脈病變狹窄程度小於50％ 無保護的冠狀動脈左主幹病變 （二）相對禁忌症 有出血或血栓形成的高危險因素 彌漫的靜脈橋血管病變，無局限性可擴張病變 彌漫性冠狀動脈病變遠端血管適合CABG 擬治療的血管是唯一向存活心肌供血的血管 慢性完全閉塞病變，臨床特徵提示手術成功率很低 臨界性狹窄病變(狹窄程度60％~80％) AMI行直接PCI治療時，為多支血管病變，治 療非梗塞相關動脈

	優點	缺點
PTCA	無須全麻、胸骨切開術、或體外分流。創傷較小。無中心靜脈系統併發症。住院期及康復期短，初次費用低，易重複手術，緩解症狀有效。	再狹窄，血管不完全再通發生率高，伴有嚴重左室功能不全的患者療效較差，長期療效不定（＞10年），只能用於部分冠脈血管病變者，對於彌漫性病變不能完全血運重建。
CABG	緩解症狀有效、對某些病例能有效提高存活率，能達到血管完全再通，血運重建更完全，效果更持久，適應症廣。	費用高，由於移植血管閉塞增加再次手術風險，手術死亡率高。

另外冠狀動脈造影，其禁忌症也應注意，包括

1. 不能解釋的發熱
2. 未治療的感染
3. 血紅蛋白＜80 g/L的嚴重貧血
4. 嚴重的電解質失衡
5. 中風活動期
6. 嚴重的活動性出血
7. 未控制的高血壓
8. 以前有過造影劑過敏但事先未用過糖皮質激素治療
9. 洋地黃中毒

這個部份在臨床是個很實用的準則，一定要牢記在心，尤其在Round 心內科時！

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