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篇名
ACS急性冠狀動脈綜合症
說明
一、分類
  急性冠狀動脈綜合症(Acute Coronary Syndrome,ACS)是指因冠狀動脈壁上粥樣斑塊破裂及其血栓形成,使冠狀動脈閉塞的一系列改變,最終導致心絞痛(AP)加重和發生急性心肌梗塞(AMI)的綜合病症。目前ACS作為一組由急性心肌缺血所引起的臨床綜合症,分為不穩定型心絞痛(Unstable Angina,UA)、非ST段上升之心肌梗死(NSTEMI)及ST段上升之心肌梗死(STEMI)。這個分類法很重要,因為它關係著接下來治療的方法。
二、治療
(一)UA的治療
  1. 緩解疼痛
    NTG療效差。如NTG iv療效不佳或不能應用β-blockers(如合併低血壓者),可用Ca channel blockers,常可控制發作。若合併低血壓或心率<50者,慎用β-blockers。Variant AP以Ca2+ channel blockers療效最佳。
  2. 抗血栓形成、抗血液凝集
    可選用Aspirin、Clopidogrel和Heparin,其目的是防止血栓形成,阻止病情向心肌梗塞發展。
  3. PCI或CABG治療
    對個別病情極端嚴重,保守治療效果不佳,應行PCI或CABG。
(二)心肌梗死的治療
  1. 監護和一般治療: 急性期24小時臥床休息。
  2. 解除疼痛: 可用Dolantin、NTG;心肌再灌流(Perfusion)可有效地解除疼痛。
  3. PCI: 再灌流心肌應在起病3-6hr內,最多12hr內進行,可使閉塞的冠狀動脈再通暢,對於梗死後心肌重塑(remodelling)、預後的改善都有幫助。如PTCA+支架置入術。
  4. 溶栓療法
  5. 無法立刻行PCI治療者,如無禁忌症則應立即行溶栓療法。
    <適應症>
    1. 兩個或兩個以上相鄰lead的ST segment elevation,或病史提示AMI伴有新出現的CLBBB,發病年齡<75歲。
    2. 明顯ST segment elevation的AMI患者年齡>75歲,可慎重進行。
    3. ST segment上升的AMI,發病時間已達12~24hr,但仍有progressive ischemia chest pain,廣泛ST segment elevation者。
    <禁忌症>
    1. 出血性CVA
    2. 腦內Tumor
    3. 可疑為主動脈夾層(Aortic Dissection)
    4. 近期有活動性出血、外科大手術、創傷trauma史等。
    溶栓藥物有: Urokinase、Streptokinase、rt-PA。
  6. 緊急CABG。
    適用於PCI失敗、溶栓治療無效,有手術適應症者。
  7. 消除心律失常(Arrhythmia)
    (1) 心室性心動過速可用Lidocaine;藥物無效時,可Non-synchronous DC defibrillation。
    (2) 心室性顫動,可Synchronous DC defibrillation。
    (3) 慢性心律失常: Atropin。
    (4) 二、三度AVB,伴血流動力學障礙: Artificial pacemaker;
    (5) 心室上心動過速可用Digitalis、Verapamil;無效者可用Synchronous switch DC cardioversion。
小龍醫師的叮嚀
  • 治療心臟衰竭,AMI之24hr內禁用Digitalis,右心室梗死者慎用利尿劑。
  • 抗凝治療可先用heparin,維持凝血時間在正常值2倍左右,繼而口服Aspirin、Clopidogrel 等。
  • 右心室梗死的處理時,若無左心衰時,可補充血容量;慎用利尿劑。
  • NSTEMI的處理:低危險群以Aspirin、Heparin治療為主;中高危險群以PCI治療為主。
關鍵詞
急性冠狀、動脈綜合症、心肌梗塞、心肌梗死、心臟衰竭、心室梗死
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