首頁小龍醫師館歷期骨科-腰椎間盤突出症
篇名
骨科-腰椎間盤突出症
重要考點 腰椎間盤突出症(Lumbar Intervertebral Disc Protrusion)是任何原因以致刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種症候群。好發於L4~5、L5~S1間隙,即L5及S1神經。
說明
前言
  腰椎間盤突出症(Lumbar Intervertebral Disc Protrusion)是因椎間盤變性(degeneration),纖維環破壞,髓核突出,以致刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種症候群。好發於L4~5、L5~S1間隙,即L5及S1神經。
【註】L4~5= L5,L5~S1= S1,前者指椎間盤,後者是指脊神經,解題時要注意這個觀念。
病因
  • 椎間盤退行性變是基本因素
  • 損傷:損傷力積累是椎間盤變性的主要原因,也是椎間盤突出的誘因。遺傳因素、妊娠等都是影響因素。
分型
  腰椎間盤突出症主要分膨隆型、突出型、脫垂游離型、Schmorl結節及經骨突出型,以下我們歸納臨床及病理特點,方便大家記憶,這是常考知識點。
分型 臨床特點 治療方法
膨隆型 纖維環部分破壞,表面完整,髓核向椎管局限性隆起,但表面光滑。 保守治療
突出型 纖維環完全破裂,髓核凸向椎管,表面高低不平。 手術治療
脫垂游離型 破裂脫垂的椎間盤組織或碎片脫入椎管內或完全游離 手術治療
Schmorl 結節型 髓核經上、下軟骨板的裂隙突入椎體鬆質骨內 保守治療
經骨突出型 髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管通道向前縱韌帶方向突出,形成椎體前緣的游離骨塊。 保守治療
理學檢查
  常見20~50歲,好發在L4~5,L5~S1,發病率90-96%。

(一)Symptom
  1. 腰痛:最早出現,90%的發生率
  2. 坐骨神經痛
    • 化學性物質刺激及自身免疫反應使神經根發生炎症,髓核壓迫及牽張神經根,受壓神經根缺血
    • 下腰部→臀部→大腿後方→小腿外側→足(發生率97%)。
  3. 馬尾神經受壓
    • 大小便障礙,鞍區感覺異常(發生率0.8% ~ 24.4%)
(二)Sign
  1. 腰椎側凸(內健外患),腰椎側彎;
  2. 腰部活動受限壓痛、放射痛,骶棘肌痙攣;直腿抬高試驗(Lasegues)及加強試驗(+)
    【註】但並非所有的腰椎間盤突出症Lasegue試驗都是(+)(如上腰椎的椎間盤突出可能就是陰性),也並非所有Lasegue(+)者都是腰椎間盤突出症;其他如坐骨神經炎、髓關節炎,骶髂關節、腰骶關節的病變也可使Lasegue(+)。
  3. 神經系統表現:感覺、肌力和腱反射的改變,有助於診斷和定位。
(三)特殊檢查
  X—ray: 有重要鑒別診斷意義
  CT和MRI可見椎間盤突出進入椎管、壓迫神經根或硬膜囊。其他尚有肌電圖、超音波、神經傳導(NCV)檢查等。
  以下歸納是腰椎間盤突出症的神經系統表現,為考試的重點!
  L3~4 L4~5 L5~S1
受累神經 L4 L5 S1
疼痛部位 骶髂部、大腿及小腿前側 骶髂部、大腿及小腿外側 骶髂部、大腿及足跟外側
壓痛點 腰 3~4 棘突旁 腰 4~5 棘突旁 腰 5 骶 1 棘突旁
感覺異常 小腿前內及膝前 小腿前外側及足背內側 小腿後外側、外踝、足外側
肌肉萎縮 股四頭肌 小腿外前側肌群 小腿後外側肌群
肌力降低 膝無力 踝及趾背伸無力 趾及足蹠屈曲無力
反射改變 膝反射減弱 無改變 踝反射減弱
診斷
  疾病史+理學檢查+X-ray表現即可作出初步的診斷。結合CT或MRI等方法能較準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經受壓迫情況及主要引起症狀的部位。
鑒別診斷
一、與腰痛為主要表現疾病的相互鑒別:
  1. 腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷
  2. 第三腰椎橫突症候群: 檢查可見骶棘肌痙攣,第三腰椎橫突尖受壓,無坐骨神經損害徵象。
  3. 椎弓根峽部不連與脊椎滑脫症: 腰骶部X-ray可鑒別。
  4. 腰椎結核或腫瘤
二、與腰痛伴坐骨神經痛的疾病相互鑒別:
  1. 神經根、馬尾腫瘤: 脊髓照影、MRI及腦脊液檢查是主要的診斷與鑒別依據。
  2. 椎管狹窄症:兩者鑒別需用X-ray攝片、造影,CT、MRI來確立。
三、 與坐骨神經痛為主要表現疾病相互鑒別:
  1. 梨狀肌症候群
  2. 盆腔疾病
治療
  1. 非手術治療
    適用於 年輕、初次發作或病程較短者;歇息後症狀可自行緩解者;X-ray 檢查無椎管狹窄
    治療方法
    1. 臥床休息 3 週後,戴腰圍逐漸活動,3 個月內不作彎腰持物動作;
    2. 骨盆牽引:2 週,但孕婦、高血壓病和心臟病患者禁用;
    3. 物理治療;
    4. 激素硬膜外注射;
    5. 髓核化學溶解法:膠原蛋白酶。
  2. 手術治療
    手術方式 髓核摘除術,椎間盤鏡手術(微創手術)、髓核雷射氣化術
    適用於
    1. 有明顯神經根受壓症狀,產生神經根功能缺損者;
    2. 症狀嚴重而長期非手術治療無效者,症狀持續6個月以上者;
    3. 多次反復發作者;
    4. 中央型突出者,或疑有游離塊脫入椎管內產生馬尾神經壓迫症狀者(需急診手術)
相關考題
1.一位23歲男性,主訴下背疼痛且傳導至右下肢已數月之久。理學檢查發現兩側肌力5分,straight leg raising test(SLRT)右側20°,左側70°;雙側深部肌腱反射(DTR)正常,疼痛位置約在第五腰椎神經根支配處。則最有可能的診斷是:< 97-1-36 >
  1. 腰椎腫瘤
  2. 腰椎椎間盤突出
  3. 腰椎滑脫
  4. 腰椎肌肉肌腱炎
解答:B

2.承上題,接下來最不需要安排何種檢查? < 97-1-37 >
  1. 神經傳導(NCV)
  2. X光(X-ray)
  3. 磁振造影檢查(MRI)
  4. 磁振頻譜(MRS)
解答:D
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 骨科、腰椎間盤突出症、壓迫神經、馬尾神經、椎間盤變性、韌帶損傷、臨床醫學教室
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