首頁小龍醫師館歷期內科-肺源性心臟病
篇名
內科-肺源性心臟病
重要考點 肺源性心臟病是由於肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、可伴有右心衰竭的心臟疾病。該病的理學檢查、輔助檢查、鑒別診斷、併發症以及治療大家應注意複習。
說明
前言
  慢性肺源性心臟病(Chronic Cor Pulmonale)是由於肺組織、胸廓、肺動脈及其分支的疾病引起肺循環阻力增加、肺動脈高壓、右心室肥厚、擴大、可伴有右心衰竭的心臟疾病。隨年齡增長,患病率增高。此以COPD所致者多見,多因呼吸道感染使病情加重,肺泡低氧是肺動脈壓升高的主要因素,ECG、chest x-ray有助於診斷。治療以控制感染、改善通氣、合理氧氣治療為主,必要時可使用利尿藥、擴張血管藥或小心使用小劑量的強心藥。
理學檢查
  臨床上除原有肺、胸疾病的各種症狀和體徵外,主要是逐步出現肺、心功能衰竭以及其他器官損害的表現。按功能分為代償期與失代償期:
(一)肺、心功能代償期(緩解期)
  1. 肺臟原發疾病:慢性咳嗽、咳痰、活動後心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。
  2. 體徵:
    (1) 肺氣腫體徵;
    (2) 肺動脈高壓:P2↑,分裂,並可出現 systolic murmur;
    (3) 右心室肥大:三尖瓣區 systolic murmur 或劍突下心臟搏動;
    (4) 其他:L/E wild edema,下午明顯、次晨消失;頸靜脈充盈;肝下緣下移;malnutrition 表現。
(二)肺、心功能失代償期(急性加重期)
  1. 呼吸衰竭
    症狀:主要是缺 O2、CO2 滯留引起多器官損害 -- 呼吸困難加重、頭痛、失眠→狂躁→神志淡漠→昏睡、昏迷。
    體徵:
    早期:(1) 球結膜充血,水腫,眼球突出,瞳孔縮小
       (2) 多汗
       (3) flapping tremor
       (4) cyanosis(SaO2<85%,口唇、指甲處出現 cyanosis → 中央性 cyanosis)
    晚期:循環衰竭、血壓下降、不整脈、心跳停搏。
  2. 鬱血性心衰竭
    主要為右心臟衰竭,有時也可出現左心臟衰竭。
    (1) 症狀:心悸、氣喘、上腹脹痛,噁心、嘔吐、尿少等。
    (2) 體徵(大循環淤血):cyanosis 明顯,頸靜脈怒張,肝臟腫大、肝區壓痛,肝頸回流 sign(+),edema,三尖瓣區SM;
    嚴重者:胸骨左緣第 3、4 肋間 diasystolic gallop(右心)。
併發症
(一)酸鹼平衡失調及電解質紊亂
  1. 呼吸性酸中毒
  2. 呼吸性酸中毒+代謝性鹼中毒
  3. 呼吸性酸中毒+代謝性鹼中毒
  4. 呼吸性鹼中毒
  5. 呼吸性鹼中毒+代謝性鹼中毒
(二)肺性腦病
  • 是肺心病死亡的首要原因
  • 呼吸功能衰竭 → 血 O2↓,CO2↑→ 精神障礙、神經系統症狀的一種症候群。
(三)Arrhythmia
  • 房性期前收縮,PSVT,心房撲動,心房顫動,以紊亂性房性心動過速最具有特徵性。
  • 嚴重心肌缺氧 → 心室顫動,心跳驟停。
  • 注意與洋地黃引起的不整脈相互鑒別。
(四)上消化道出血

(五)Shock
  • 原因:感染中毒性休克、失血性休克(多由上消化道出血引起)、心源性休克(嚴重心衰及心律失常所致)。
(六)DIC
輔助檢查
(一)血液檢查
     
  • RBC、Hb↑;全血粘度↑;合併感染時,WBC↑;腎功能或肝功能異常變化
(二)X-Ray
診斷標準:
  1. 右下肺動脈擴張:
    (1) 橫徑≧15m m。
    (2) 右肺下動脈橫徑與氣管橫徑比≧1.07。
    (3) 動態觀察右下肺動脈增寬 2m m 以上。
  2. 肺動脈段中度凸出,其高度≧3m m。
  3. 中心肺動脈擴張和外周分支纖細成鮮明對比,狀如“殘根”或“鼠尾征”。
  4. 肺動脈圓錐部明顯突出(右前斜位 45 º)或圓錐高≧7m m。
  5. 右心室擴大:正位片心臟橫徑>胸廓橫徑 1/2,心尖向上凸。
(三)心電圖檢查
  1. 主要條件
    (1) QRS之額面(frontal plane)平均電軸≥90º;正常心電軸0º~90º,輕度右偏>110º。
    (2) V1: R/S>1,V5:R/S<1。
    (3) avR: R/S>1或 R/q>1。
    (4) V1-2呈QS,Qr型(除外心肌梗塞)。
    (5) RV1+S V5>1.05mv。
    (6) 肺性P波≧0.22mv。
    (7) 明顯順鐘向轉位(V1-5呈rs型)。
  2. 次要條件
    (1) RBBB(complete或incomplete)。
    (2) U/E & L/E 導程電壓低。
(四)心臟超音波(UCG):一般認為其診斷陽性率較高。
主要條件:
  1. 測定右室流出道內徑≧30m m(正常平均值為 28);
  2. 右心室內徑≧20m m(正常平均值為 15~16 );
  3. 右肺動脈內徑≧18m m 或肺動脈幹 ≥ 20m m(正常 20.23 ± 2.9 瓣環處);
  4. 右室前壁厚度↑≧5m m ;
  5. 左、右室內徑比值< 2,可診斷肺心病;
  6. 右心室流出道 / 左心房內徑>1.4;
  7. 肺動脈瓣曲線出現肺動脈高壓徵象。
(五)肺功能檢查
肺活量↓,時間肺活量↓,最大通氣量↓,殘氣量↑

(六)其他:痰細菌學檢查、血氣分析等可供參考。
診斷
  1. 慢性肺胸疾病或肺血管疾病病史。
  2. 右心功能不全的表現。
  3. 肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據。
  4. 排除其他疾病引起者,輔助檢查支援。
鑑別Differential diagnosis
  肺源性心臟病 風濕性心臟病 心肌病
發病年齡 40 以上,老年人多見 多在 20 歲左右,青少年 中青年多見、40 以前患者較多
病史 慢性支氣管炎,肺氣腫 風濕性關節炎或心肌炎 多有上呼吸道感染病史
理學檢查 P2 亢進,劍突下收縮期搏動,三尖瓣區 systolic murrmur 二尖瓣區有 S1 亢進,diasystolic murmur 及貓喘、開瓣音 全心擴大;無肺動脈高壓
X -ray 肺氣腫徵象,肺動脈高壓,右心室肥大 除右室肥厚外,有明顯左心房擴大 心影呈球形或左心室明顯增大
ECG 肺性 P wave(P wave 高尖) 二尖瓣型 P wave(P 波增寬有切跡) 心肌勞損多見
UCG 右室流出道增寬,肺動脈主幹增粗 二尖瓣狹窄,呈“ 城牆樣 ”圖像表現 各心室內徑增大,“大心室小開口”,室壁運動彌漫性減弱
治療
(一)急性加重期
  1. 控制呼吸道感染:
    • 用廣效抗生素;大劑量靜脈給藥;根據藥敏選擇抗生素。
  2. 保持氣道通暢,改善呼吸功能:
    • 補充液體;祛痰止咳(Bisolvon 8 ~ 16mg tid);擴張支氣管,解除支氣管痙攣。
  3. 糾正缺 O2 和 CO2 滯留:
    • 合理氧氣治療;應用呼吸興奮劑;必要時氣管切開或氣管插管。
  4. 鬱血性心衰竭的治療:
    • 利尿劑、強心劑、血管擴張劑的應用。
  5. 糾正酸鹼失衡與電解質紊亂。
  6. 肺源性心臟病併發症處理。
  7. 抗凝血治療。
(二)緩解期
  1. 肺原發性疾病的治療。
  2. 增強機體抵抗力。
    • 加強體育鍛煉,提高免疫力,改善心肺功能如:(1) 呼吸肌鍛煉、(2) 長期持續低流量吸入 O2
  3. 營養療法。
相關考題
1.一位40 歲女性病人,5 年前因嚴重風濕性心臟病,二尖瓣膜狹窄及閉鎖不全接受二尖瓣膜置換手術。最近半年來,病患逐漸出現下肢水腫、腹部水腫而住院。住院身體檢查顯示頸靜脈嚴重鼓漲超過25 cmH2O,明顯V 波,左胸骨下緣有Gr 3/6 全收縮期雜音(pansystolic murmur),無舒張期雜音,肝腫大並可摸到搏動。下列診斷何者最可能? < 96-1-23 >
  1. severe tricuspid regurgitation
  2. severe mitral regurgitation
  3. severe mitral stenosis
  4. severe aortic stenosis
解答:A

2.下列何者不是右心衰竭的主要症狀? < 96-2-32 >
  1. 頸靜脈擴張
  2. 肝腫大
  3. 下肢水腫
  4. 肺鬱血
解答:D

3.張先生56歲,因嚴重心臟衰竭至急診處,胸部X光及臨床診察變化為:(1)肺充血(lung congestion)(2)Kerley B line (3)腹水、肝腫大 (4)下肢水腫(edema),則下列何者是最確切的右心衰竭特點? < 98-1-9 >
  1. (1)+(2)
  2. (2)+(3)
  3. (3)+(4)
  4. (1)+(4)
解答:C
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 內科、肺源性心臟病、肺循環、心臟疾病、心悸、呼吸衰竭、心衰竭、酸中毒、臨床醫學教室
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