首頁小龍醫師館歷期內科-慢性阻塞性肺部疾病
篇名
內科-慢性阻塞性肺部疾病
重要考點 慢性阻塞性肺部疾病是由小氣道疾病和肺實質破壞,引起的不完全可逆氣流受限,呈進行性發展
說明
前言
  慢性阻塞性肺部疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD)又叫沉默的殺手,居世界死亡原因的第四位。患病率有4%~6%,患病人群以老年人為主,吸煙者為重,80%~90%發展為肺原性心臟病。
概念
  1. COPD是由小氣道疾病(阻塞性細支氣管炎)和肺實質破壞(阻塞性肺氣腫)引起的。
  2. 特點:不完全可逆氣流受限,呈進行性發展,與有害氣體及顆粒所致的炎症反應有關。
  3. 慢性支氣管炎和肺氣腫伴有氣流受限時即診斷為COPD,不伴氣流受限時為COPD高危期。
chronic bronchitis 與emphysema的比較
慢性支氣管炎
  1. 指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎症。
  2. 每年咳嗽、咳痰 3 個月以上,連續 2 年或更長,並除外其他已知原因的慢性咳嗽,即可診斷。
肺氣腫
  1. 指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現異常持久的擴張,並伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。
  2. 受累範圍:呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。
  另外,我們還要注意COPD與支氣管哮喘的關係,這可以用一句話來概括:
  哮喘具有氣流受限,是一種特殊的氣道炎症性疾病,氣流受限具有可逆性,不屬於COPD,但當其合併慢性支氣管炎時,氣流受限不完全可逆,兩種疾病則並存
病理改變
  COPD主要表現為慢性支氣管炎和肺氣腫的病理改變:
慢性支氣管炎 氣道粘膜纖毛功能障礙、氣道炎症 (airway inflammation)、氣道重塑 (airway remodeling)、氣道阻塞 (airway obstruction)
肺氣腫
(Emphysema)
  1. 大體:肺過度膨脹,彈性減退,外觀灰白或蒼白,表面可見大小不一的大泡;
  2. 顯微鏡下:肺泡壁變薄、肺泡腔擴大、破裂或融合,血供減少,彈力纖維網破壞;支氣管壁可見炎症細胞浸潤、管壁狹窄。

  按累及肺小葉的部位可將Emphysema分三型:
小葉中央型 終末細支氣管炎症致管腔狹窄,遠端二級呼吸細支氣管呈囊狀擴張。
全小葉型 呼吸細支氣管狹窄引起所屬終末肺組織(肺泡管、肺泡囊及肺泡)擴張。
混合型肺氣腫 上述兩型同時存在。
理學檢查
  symptom:Chronic cough(晨起明顯,夜間陣咳或排痰)、sputum production(一般為白粘液或漿液泡沫痰,晨起偏多,急性期痰量增多,可有膿痰)、dyspnea(是一種標誌性症狀)、wheeze or chest tightness.(與呼吸費力,肋間肌收縮有關)、全身性症狀(如體重下降,食慾減退,肌肉萎縮和功能障礙,精神抑鬱和焦慮等)。

  sign:早期無異常;後期可見Barrel chest,tactile fremitus減弱;叩診呈過清音(因肺泡彈性與張力減弱且含氣量增多所致)、心濁音界(cardiac dullness border)縮小,肺下界和肝濁音界下移;呼吸音普遍減弱,呼氣延長,囉音(rale)。
輔助檢查
  1. 肺功能檢查指標
    (1) 第一秒用力呼氣容積(FEV1)
    • FEV1 / FVC %是評價氣流受限敏感指標;
    • FEV1 %預計值是評估 COPD 嚴重程度指標;
    • 吸入支氣管舒張藥後, FEV1 / FVC % < 70 % 及 FEV1 < 80 %預計值則確定為不完全可逆氣流受限。
    (2) 提示肺過度充氣的指標:
    1. 肺總量(TLC)
    2. 功能殘氣量(FRC)
    3. 殘氣量(RV)
    4. 肺活量(VC)
    5. RV / TLC 。
  2. Chest x—ray:疾病早期可無變化;後期兩肺紋理增粗、紊亂,可出現Emphysema表現。
  3. Chest CT:並非常規檢查
  4. ABG:可判斷有無低氧血症、高碳酸血症、酸鹼失衡及呼吸衰竭類型。
  5. 其他檢查:血液常規、痰液培養
診斷
  1. 診斷標準:High risk factors + symptom + sign + pulmonary function(除外其他疾病)
    • 不完全可逆的氣流受限是 COPD 診斷的必備條件
    • 不完全可逆氣流受限指吸入支氣管舒張劑後,FEV1/FVC<70% 及 FEV1 80% 預計值
    • 少數患者無症狀,肺功能檢查 FEV1/FVC<70%、FEV1≧80% 預計值,除外其他疾病,亦可診斷 COPD。
  2. 嚴重程度分級
    0 級(高危) 有 COPD 高危因素、有慢性咳嗽、咳痰,肺功能正常。
    Ⅰ級:輕度 FEV1 / FVC<70%,FEV1≧80% 預計值,有或無慢性咳嗽、咳痰。
    Ⅱ級:中度 FEV1 / FVC<70%,50 %≦FEV1<80% 預計值有或無慢性咳嗽、咳痰。
    Ⅲ級:重度 FEV1 / FVC<70% 30 %≦FEV1<50% 預計值有或無慢性咳嗽、咳痰。
    Ⅳ級:極重度 FEV1 / FVC<70%, FEV1<30% 預計值或FEV1<50% 預計值,伴慢性呼衰。
  3. 病程分級
    急性加重期
    (exacerbation of illness)
    疾病過程中,短期內咳嗽、咳痰、氣短或喘息加重、痰量增多,呈膿性或粘液膿性,可伴發熱等症狀。
    穩定期 患者咳嗽、咳痰、氣短等症狀穩定或輕微。
併發症
  1. 慢性呼吸衰竭:有缺氧、二氧化碳瀦留表現。
  2. 自發性氣胸:突然呼吸困難加重,氣胸體徵,chest X-ray確診。
  3. 慢性肺源性心臟病:肺動脈高壓,導致右心功能不全。
治療
  COPD治療目標:防止疾病進展、緩解症狀、改善運動能力、預防復發、治療併發症、降低死亡率。

(一)穩定期的治療:
  1. 預防性用藥:支氣管舒張藥
    • β2 腎上腺素受體激動劑,又稱乙二型交感神經刺激劑(如 Salbutamol、Fenoterol、Salmaterol/)。
    • 茶鹼類(如 Aminophylline)。
    • 抗膽鹼藥(如 Ipratropium bromide):口乾、解小便困難、青光眼發作等副作用。
    • 祛痰劑(如 Ambroxol、Bisolvon)。
  2. 長期家庭氧療 (LTOT):可提高 COPD 慢性呼吸衰竭的生活品質。
    • LTOT 適應症
      (1) PaO2≦55mmHg,或 SaO2≦88%,有或沒有二氧化碳滯留
      (2) PaO2 50~60mmHg,或 SaO2≦89%,並肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅血球增多症。
    • 目標:靜息狀態下,PaO2≧60mmHg 和(或)SaO2≧90%
  3. 免疫治療
  4. 其他:鍛煉腹式呼吸,勸導戒煙,避免高危險因素。
(二) 急性加重期治療
  確定病因及病情分級,吸氧(低流量吸氧28%~30%),抗生素,支氣管舒張藥,prednisone,機器通氣,肺減積術或肺臟移植等。
相關考題
1.下列對慢性阻塞性肺病(C.O.P.D.)之敘述,何者為錯?< 95-2-33 >
  1. 早期之C.O.P.D.理學檢查,常常呈現正常
  2. 嚴重之肺氣腫病人常有pursed-lip
  3. 嚴重之C.O.P.D.可導致呼吸衰竭與肺心症(cor pulmonale)
  4. 有Hoovers sign 時,表示C.O.P.D.嚴重度較輕
解答:D

2.下列那種疾病最不可能出現奇脈(pulsus paradoxus)? < 96-1-28 >
  1. 低血容量休克(hypovolemic shock)
  2. 二尖瓣閉鎖不全(mitral regurgitation)
  3. 心包膜填塞(pericardial tamponade)
  4. 慢性阻塞性肺疾(chronic obstructive pulmonary disease)
解答:B

3.有一位氣喘患者,每天白天皆有咳嗽與胸悶,且肺功能顯示FEV1 為76%預期值,則下列何者為較不正確的藥物治療方式? < 96-1-52 >
  1. 低劑量吸入類固醇,加上吸入長效β2-agonist
  2. 中劑量吸入類固醇,加上長效茶鹼(theophylline)
  3. 中劑量吸入類固醇,加上長效口服β2-agonist
  4. 長效茶鹼(theophylline),加上長效口服β2-agonist
解答:D

4.一位80 歲男性患者,抽菸已有50 年,漸進性之運動時呼吸困難亦有約10 年,其胸部X 光片檢查如下圖所示(省略,請自行參考考選部醫師專技高考題目),下列之診斷何者最為正確? < 96-1-54 >
  1. 氣喘症
  2. 肺結核
  3. 肺氣腫
  4. 支氣管擴張症
解答:C

5.一位65 歲之抽菸患者,因長期咳嗽有痰及呼吸困難已有三年而前來求診,試問下列何者檢查在診斷此病患為慢性阻塞性肺疾最有價值? < 96-2-52 >
  1. 胸部X 光片
  2. 肺功能檢查
  3. 動脈血液氣體分析
  4. 心電圖檢查
解答:B

6.一位60歲男性慢性肺氣腫病患,接受胃部次全切除手術24小時後,病人的呼吸次數為20/分,心跳次數為100/分。此外,病人的動脈血液氣體分析顯示:pH = 7.37、PO2 = 78 torr、PCO2 = 52 torr、BE = +6 meq。對該病人的處置,下列何者最適當? < 97-1-38 >
  1. 繼續觀察,4至6小時後再追蹤動脈血液氣體分析
  2. 立即插管,並予呼吸器協助呼吸
  3. 給予氧氣罩及10公升/分的氧氣
  4. 給予間歇性正壓呼吸器及百分之百的氧氣
解答:A

7.承上題,6小時後,病人的呼吸次數為30/分且呈嗜睡,病人的動脈血液氣體分析顯示:pH = 7.25、PO2 = 55 torr、PCO2 = 75 torr、BE = +7 meq。此時,對該病人的處置,何者最正確? < 97-1-39 >
  1. 立即插管,並予呼吸器協助呼吸
  2. 給予氧氣罩及10公升/分的氧氣
  3. 施予氣管切開術,並給予呼吸器協助呼吸
  4. 繼續觀察,4至6小時後再追蹤動脈血液氣體分析
解答:A

8.王先生,23歲,身高185公分,體重60公斤,由於學生健診胸部X光片報告疑肺氣腫因而就醫,目前並無胸部不適,過去並無吸菸,家族亦無肺部先天疾病史,則安排下列何種檢查最為適當? < 97-1-48 >
  1. 肺部電腦斷層攝影
  2. 肺功能激發試驗
  3. 肺功能檢查:FVC、FEV、FEV1及DLCO(一氧化碳擴散試驗)
  4. 動脈血氣體分析
解答:C

9.林先生,78歲,最近10年內因慢性阻塞性肺病之急性發作,多次住院。最近三天因呼吸逐漸窘迫,至急診就醫。理學檢查呈現輕度嗜睡狀態,肺部聽診有瀰漫性喘鳴、痰量不多,動脈血氣體分析pH = 7.35、PCO2 = 72 mmHg、PO2 = 47 mmHg,經與家屬溝通後,家屬主張積極治療,則下列何者為最優先之有效處置方式? < 97-1-49 >
  1. 由鼻管給予氧氣,流速1-2公升/分
  2. 使用Venturi mask,FIO2 = 28%
  3. 使用非侵襲性呼吸器治療(Bi-PAP)
  4. 立刻氣切插管,使用呼吸器治療
解答:C

10.一位70歲抽菸患者,其肺功能顯示FEV1/FVC = 60%,FEV1只有預期值的56%;下列何者非長期治療的處方? < 97-1-50 >
  1. 吸入長效型支氣管擴張劑
  2. 口服低劑量類固醇
  3. 戒菸
  4. 肺部復健
解答:B

11.一位氣喘患者,在白天時一星期有2次會覺得胸悶且有咳嗽的情形;但肺功能顯示正常。下列何者最不可能是此病人每天需要使用的控制(controller)藥物? < 97-1-52 >
  1. 低劑量吸入型類固醇
  2. 茶鹼(Theophylline)
  3. leukotriene modifier
  4. 短效β2-agonist
解答:C

12.下列對引起慢性阻塞性肺病(COPD)之機轉的敘述,何者為錯? < 97-1-55 >
  1. 抽菸為重要危險因子之一
  2. 控制α1-antitrypsin之基因變異,也會引起早期產生之COPD
  3. COPD是以嗜酸性白血球(eosinophil)為主的慢性炎症反應
  4. 因protease inhibitor失調
解答:C

13.60 歲患者有多年運動時呼吸困難之情形,肺功能檢查顯示FVC:3.0 L(70% predicted),FEV1:1.3 L(40% predicted),FEV1/FVC:43%,TLC:5.6 L(125% predicted),DLCO:54% predicted。此患者最有可能之診斷為下列何者? < 97-2-47 >
  1. 氣喘症
  2. 肺氣腫
  3. 瀰漫性肺纖維化症
  4. 鬱血性心衰竭症
解答:B

14.30 歲之氣喘患者平時已規則使用低劑量之吸入型類固醇來控制病情,但仍常有急性氣喘發作之情形,每天皆須使用3-4 次以上短效之支氣管擴張劑來控制病情。請問此時應再加入下列何種藥物最為適當? < 97-2-48 >
  1. 每天規則使用長效吸入型之乙二型交感神經刺激劑
  2. 每天使用口服茶鹼
  3. 長期口服類固醇
  4. 規則使用吸入抗膽鹼藥物
解答:A

15.一位慢性阻塞性肺病(COPD)病患,因急性惡化(acute exacerbation)被送至急診,下列關於此病患治療之敘述,何者為非? < 97-2-49 >
  1. 短效性吸入型乙二型交感神經興奮劑(β2-agonist)與吸入型抗乙醯膽鹼製劑(anticholinergics)為主要使用之支氣管擴張劑
  2. 短期之口服或靜脈注射類固醇(glucocorticosteroids)對此種病患而言,並無縮短病程,加速肺功能改善之效果
  3. 病患急性惡化之原因若是呼吸道感染,應選用可對抗S. pneumoniae, H. influenzae 及M. catarrhalis之抗生素
  4. 非侵襲性陽壓呼吸器(NIPPV)能改善此病患之呼吸衰竭,減少氣管內管插管率及減低死亡率
解答:B

16.蘇先生,65 歲,過去兩年來由於重症肌無力一直在神經內科接受藥物治療。最近一星期來呼吸逐漸急促,因而至急診就醫,理學檢查並無發燒,呼吸速率32/分鐘,胸部聽診並無雜音。胸部X 光並無異常,且動脈血氧氣飽和度為98%,則下列何者為最適當處置步驟? < 97-2-50 >
  1. 肺功能檢查(FVC 和Pimax)
  2. 動脈血氣體分析
  3. 追蹤胸部X 光攝影
  4. 肺部電腦斷層攝影
解答:A

17.一位30歲之抽菸男性患者,常因感冒引發呼吸困難、咳嗽及喘鳴聲,且常有凌晨發作之情形,下列診斷何者可能性最高? < 98-1-44 >
  1. 慢性阻塞性肺病
  2. 氣喘症
  3. 心臟衰竭
  4. 肺栓塞症
解答:B

18.一位79歲患者是老菸槍,平常的肺功能為FEV1/FVC=0.6,FEV1=36%預期值,有輕微發燒,咳嗽有黃痰,呼吸困難且有cyanosis;則其最有可能之診斷為:< 98-1-50 >
  1. Severe chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation complicated with respiratory failure
  2. Severe asthma with respiratory failure
  3. Myocardial infarction
  4. Pneumonia
解答:A

19.使用支氣管擴張劑較能改善慢性阻塞性肺病患者之何種異常? < 98-2-44 >
  1. dynamic hyperinflation
  2. FEV 1
  3. FEV 1 / FVC
  4. small airway dysfunction
解答:A or B

20.使用吸入型抗膽鹼藥物(anti-cholinergics)之副作用,下列何者最為少見? < 98-2-46 >
  1. 手顫抖
  2. 口乾
  3. 解小便困難
  4. 引起青光眼發作
解答:A
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 內科、慢性阻塞性肺部疾病、COPD、肺原性心臟病、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、臨床醫學教室
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