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首頁小龍醫師館歷期內科-心臟瓣膜病,臨床醫學教室

篇名
內科-心臟瓣膜病,臨床醫學教室
重要考點 二尖瓣狹窄與二尖瓣閉鎖不全比較、主動脈瓣狹窄與主動脈瓣閉鎖不全比較是考試中易考範圍。
說明
(整理)
考點 二尖瓣狹窄 二尖瓣閉鎖不全
最常見病因 風濕熱 風濕性心臟病
房室增大 LA增大為主 LV、LA增大
心尖搏動 正常或不明顯 心尖搏動有力,呈抬舉性
臨床表現 瓣口面積<1.5cm2才會出現症狀
  1. 急性:勞力性呼吸困難、左心衰竭、肺水腫
  2. 慢性:嚴重者乏力、肺淤血
併發症 心房顫動、感染性心內膜炎(較二尖瓣閉鎖不全少見)、體循環血栓栓塞(較二尖瓣閉鎖不全多見)、右心衰竭、肺部感染、急性肺水腫 心房顫動、感染性心內膜炎、體循環血栓栓塞、心臟衰竭、二尖瓣脫垂
聽診
  1. 心尖區舒張中晚期隆隆樣雜音
  2. 心尖區S1亢進、開瓣音(opening snap)
  3. 肺動脈高壓時,可以出現P2亢進、分裂
  4. 合併肺動脈擴張時,造成肺動脈瓣相對閉鎖不全,可出現舒張早期吹風樣雜音,稱Graham-steell雜音
  1. 心尖部全收縮期吹風樣雜音(遞減型)
  2. 第一心音減弱
  3. 肺動脈高壓時,可以出現P2亢進、分裂
分級
  1. 正常:瓣口面積4~6cm2
  2. 輕度:2~4cm2
  3. 中度:1~2cm2
  4. 重度:≦1cm2
  1. 輕度反流:左心房最大射流面積<4cm2
  2. 中度反流:左心房最大射流面積4~8cm2
  3. 重度反流:左心房最大射流面積>8cm2

考點 主動脈瓣狹窄 主動脈瓣閉鎖不全
常見病因 風濕性心臟病、先天畸形、退化性老年鈣化性主動脈瓣病變 風濕性心臟病(最常見)、感染性心內膜炎、先天畸形、梅毒性主動脈炎、Marfan syndrome、主動脈瓣黏液變性、重度高血壓等
心血管
  1. LV肥厚擴大
  2. 冠狀動脈血流減少→心絞痛
  1. LV肥厚擴大
  2. 冠狀動脈血流減少→心絞痛
  3. 舒張壓下降,脈壓差加大
  4. 周圍血管徵
心尖搏動 局限、抬舉性 心尖左下移位,靴型心,可呈抬舉性
臨床表現 呼吸困難、心絞痛、暈厥
  1. 舒張壓下降,腦供血不足致頭暈
  2. 冠狀動脈血流減少導致心絞痛
  3. 急重者出現左心衰竭、低血壓
併發症 心房顫動、感染性心內膜炎(不常見)、猝死、體循環栓塞、心臟衰竭、胃腸道出血 感染性心內膜炎、室性心律不整、猝死(少見)、心臟衰竭
聽診
  1. 胸骨右緣第二肋間收縮期噴射性雜音(遞減型)
  2. A2下降或消失
(1)主動脈瓣區舒張期嘆氣樣雜音(遞減型)
(2)左心室擴大時可出現Austin Flint雜音
(3)第一心音及A2下降,但高血壓者的A2上升
分級
  1. 正常:瓣口面積>3cm2
  2. 輕度:1~3cm2
  3. 中度:0.75~1cm2
  4. 重度:<0.75cm2
 
(心血管常見徵象)
  1. Graham steell雜音
    二尖瓣狹窄合併肺動脈擴張時,造成肺動脈瓣相對閉鎖不全,可出現舒張早期吹風樣雜音,稱之
  2. Austin Flint雜音
    見於嚴重主動脈瓣閉鎖不全合併左室增大,造成二尖瓣相對狹窄
  3. DeMusset徵
    見於脈壓差增大情況,如主動脈瓣閉鎖不全
  4. Duroziez徵
    見於主動脈瓣閉鎖不全
  5. Traube徵(槍擊音)
    見於主動脈瓣閉鎖不全、甲狀腺機能亢進、嚴重貧血
  6. 水沖脈
    見於主動脈瓣閉鎖不全、甲狀腺機能亢進、PDA、嚴重貧血
  7. 毛細血管搏動徵
    見於脈壓差增大情況,如主動脈瓣閉鎖不全、甲狀腺機能亢進
相關考題
(問題來了)以下摘自考選部公佈的醫師專技高考試題

<96-1-23> 一位40歲女性病人,5年前因嚴重風濕性心臟病,二尖瓣膜狹窄及閉鎖不全接受二尖瓣膜置換手術。最近半年來,病患逐漸出現下肢水腫、腹部水腫而住院。住院身體檢查顯示頸靜脈嚴重鼓漲超過25 cmH2O,明顯V波,左胸骨下緣有Gr 3/6全收縮期雜音(pansystolic murmur),無舒張期雜音,肝腫大並可摸到搏動。下列診斷何者最可能?

  1. severe tricuspid regurgitation
  2. severe mitral regurgitation
  3. severe mitral stenosis
  4. severe aortic stenosis
解答:A

<96-2-33> 下列何者不是二尖瓣狹窄的身體檢查所見:

  1. S1 accentuation
  2. pre-systolic murmur
  3. systolic murmur
  4. opening snap
解答:C

<96-2-38> 一名62歲患有氣喘之男性,因頭痛及頭暈至門診求診。病史詢問告知曾有痛風發作,過去有高血壓病史但未規則治療。身體檢查發現病人意識尚清晰、血壓178/98mmHg、心率72/min且規則、頸靜脈無怒張、心尖有Gr 2/6心收縮期雜音、肺部無囉音、手腳也無浮腫。心電圖顯示竇房律(sinus rhythm)及左心室肥厚。下列那兩個藥物組合最適合此病人服用?

  1. atenolol 100 mg QD
  2. captopril 12.5 mg TID
  3. furosemide 20 mg QD
  4. amlodipine 5 mg QD
解答:B+D

<97-1-26> 感染性心內膜炎最不容易發生於下列何種心臟病?

  1. 主動脈狹窄
  2. 二尖瓣狹窄
  3. 肺動脈狹窄
  4. 心房中隔缺損
解答:D

<97-2-12> 根據流行病學研究,產生心臟衰竭的最主要原因是:

  1. 高血壓與冠狀動脈疾病
  2. 瓣膜性疾病與高血壓
  3. 先天性心臟病與瓣膜性疾病
  4. 先天性心臟病與冠狀動脈心臟病
解答:A

<98-1-17> 下列那一症狀不能作為主動脈瓣閉鎖不全之惡化指標?

  1. 出現Austin-Flint murmur
  2. 全程早期心舒期心雜音(early diastolic blowing murmur)強度增加
  3. 第一音(S1)加強
  4. 脈壓>1/2心縮血壓
解答:C

<98-2-4> 一位30歲男性近來易喘,且有高血壓病史,理學檢查在左側第二肋間可聽到收縮期心雜音,心電圖顯示左心室肥厚,胸部X光片顯示有肋骨凹痕(rib notching)。最有可能的診斷為何?

  1. 心房中隔缺損(atrial septal defect)
  2. 心室中隔缺損(ventricular septal defect)
  3. 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus)
  4. 主動脈狹窄(coarctation of the aorta)
解答:D

<99-2-9> 下列那一心臟疾病不屬於感染性心內膜炎的中度或高度危險群?

  1. 機械瓣膜置換手術後病患
  2. 存開性動脈導管(patent ductus arteriosus)
  3. 二尖瓣(僧帽瓣)脫垂合併二尖瓣閉鎖不全
  4. 心房中隔缺損(secundum type atrial septal defect)
解答:D

<100-2-9> 一位30歲男性病人,多次測量血壓,兩側上臂為160/50至150/40 mmHg之間,兩側下肢為170/40至160/40 mmHg之間。心臟聽診有第三級舒張期雜音(Gr 3/6 diastolic blowing murmur)。下列那一種病症最有可能?

  1. 主動脈狹縮(Coarctation of aorta)
  2. 腎動脈狹窄(Renal artery stenosis)
  3. 本態性高血壓(Essential hypertension)
  4. 主動脈瓣膜閉鎖不全(Aortic regurgitation)
解答:D

<102-1-7> 一位75歲男性,有呼吸困難、腳浮腫、上腹及右上腹部脹痛(此症狀在浮腫加劇時更明顯,但使用利尿劑後浮腫減輕時則改善)。理學檢查發現:意識清晰,血壓106/78 mmHg,脈搏100下/每分鐘、規則但強弱交替(大小交替),手腳冰冷,頸靜脈壓上升,左、右心室擴大,第二心音(P2)亢進,在胸骨左下緣有第三度收縮期雜音(吸氣時明顯增強),雙側肺部有瀰漫性囉音,肝明顯腫大但表面平滑並合併壓痛、隨心收縮期搏動。病人無肝病病史,但抽血檢查顯示AST(GOT)100 U/L,ALT(GPT)60 U/L,total bilirubin 2.9 mg/dL(direct bilirubin 1.5 mg/dL),alkaline phosphatase 98 U/L。下列敘述,何者錯誤?

  1. 病人之脈搏特徵反映其左心室功能嚴重不良
  2. 病人可能患有嚴重三尖瓣閉鎖不全
  3. 病人可能因肝靜脈/毛細管靜水壓上升而導致肝充血(congested liver)
  4. 此病人可能患有慢性嚴重主動脈閉鎖不全
解答:D
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 心臟瓣膜、二尖瓣狹窄、二尖瓣閉鎖不全、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣閉鎖不全
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