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外科-鼻咽癌,臨床醫學教室
重要考點 鼻咽癌是鼻咽部常見的惡性腫瘤,病因可能與種族、遺傳、EBV感染和日常生活中致癌物質有關。男>女,以40~50歲為好發年齡。目前放射線治療是本病的主要治療方式,其平均5年生存率約53%。早期診斷及治療可提高療效和生存期。
說明
(簡介)

鼻咽癌是鼻咽部常見的惡性腫瘤,好發年齡在40~50歲,男女比例約3: 1。在台灣,男性十大癌症中鼻咽癌排名已降至第10位,每年罹患鼻咽癌的人數是7.7人/10萬男性,遠遠高出於美國0. 63人/10萬男性及日本0. 27人/10萬男性。遺傳、EBV感染、環境因素是鼻咽癌可能病因。鼻咽癌好發在鼻咽頂部和咽隱窩等部位。六大常見症狀包括:頸部腫塊、鼻涕或痰帶血絲、鼻部症狀、耳部症狀、頭痛、腦神經症狀。活體切片病理檢查是診斷的金標準。當確立診斷後,必須判定臨床分期,然後藉下來的正規治療。治療主要是放射治療,第一、二期患者可給放射線治療,如使用深部X-射線治療機、鈷60治療機或直線加速器治療;第三、四期或復發患者可併用化學及手術治療。根據統計,治療後的所有患者5年存活率60%左右。然而,定期追蹤檢查是必要的,因為可能有少數患者會復發的情況發生。

(病因)

鼻咽癌的病因依然是個謎,但常被提到的包括種族、遺傳、環境致癌物質和EBV等。在種族方面,中國人鼻咽癌被公認發生率最高,縱使是移居國外的第二代,也比當地的人發生率高出7倍。

(病理組織學分類)

1991年,WHO將鼻咽癌病理組織學分類做一次修正後,可分類為:

  1. Type Ⅰ角化鱗狀細胞癌 (keratinizing squamous cell carcinoma) :癌細胞有典型的鱗狀上皮角化。 Type Ⅰ型和 EBV 沒有太多相關性。
  2.   Type Ⅱ未角化癌 (non-keratinizing carcinoma) :其癌細胞型態多樣,如多角型細胞 (polygonal cell) 、梭狀細胞 (spindle cell) 等。癌細胞群與淋巴間質間界限清楚。 Type Ⅱ又可分為分化型 (Type IIa , differentiated) 和未分化型 (Type IIb , undifferentiated) 二種,後者的癌細胞沒有分化,癌細胞間界限模糊,胞漿不多,胞核大成空泡狀,周圍被大量淋巴細胞所包圍,且和EBV關係最為密切。
(臨床表現)

鼻咽癌常見之六大症狀:頸部腫塊、鼻涕或痰帶血絲、鼻部症狀、耳部症狀、頭痛、腦神經症狀。其中, 以回吸涕血為最多見,較晚才有鼻阻塞;因咽鼓管阻塞引起耳內閉塞感、耳鳴、聽力減退、鼓室積液等;腫瘤侵襲腦神經,如三叉神經、眼運動神經 ( Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ,以Ⅵ最多見 ) ,可出現頭痛、視力減退、複視、眼球突出、眼痛、 Hornor syndrom 等。 40 %患者的首發症狀是在乳突下、下頜角後方或胸鎖乳突肌的頸深淋巴結發現質硬、固定和無壓痛之區域頸淋巴結腫大。最終可引起遠處轉移,以骨、肺或肝轉移最常見。

(診斷)

鼻咽癌早期診斷甚為重要,若發現不明原因的頭痛、頸部腫塊、鼻涕或痰中帶血、複視、耳鳴、耳內閉塞感、鼓室積液等情況,均應警覺鼻咽癌的可能性,並進一步做相關檢查,以免延誤診斷。

(輔助檢查)
  1. 鼻咽鏡檢查:凡有鼻涕帶血,耳內閉塞感、耳鳴,無法眼睛外展,以及頸淋巴結腫大,均應常規鼻咽鏡檢查。
  2. 顱底及顱側位 X-ray :有助於瞭解是否腫瘤有造成顱底骨質破壞。
  3. CT 及 MRI 可精確判定腫瘤部位及骨頭損害情況。 CT對骨質解析度較高,MRI對軟組織解析度較佳;兩者均需注射對比劑,以分辨病灶與鄰近正常組織間的對比度,以增加診斷的敏感度與準確度。
  4. 鼻咽部脫落細胞學檢查:鼻咽部組織刮片塗片或頸淋巴結穿刺塗片檢查癌細胞。
  5. 鼻咽部或頸淋巴結之 活體切片病理檢查可確定診斷:以鱗癌多見
  6. 免疫學診斷:血清E BV anti- V CA-IgA( 病毒殼膜抗原—免疫球蛋白 A) 的測定,對臨床分期、療效判定和預後的評估具有重要性意義。
(TNM分期系統)

國際普遍接受的分期系統是 TNM 分期系統。 T 代表原發腫瘤大小與侵犯程度; N 代表有無頸部淋巴結轉移; M 代表有無遠端轉移。 T 分期必須依據 CT 或 MRI 來判定; N 分期主要靠醫師觸診,並輔以 CT 或 MRI 來判定。 M 分期要靠 Chest X-ray 、骨掃瞄、腹部超音波來判定是否有遠端轉移。

1997 年版 TNM 鼻咽癌分期 ( 國際聯合抗癌聯盟 / 美國聯合癌症委員會, UICC/AJCC) 如下:

1. 腫瘤大小 (T) :

  • T1 :腫瘤局限在鼻咽部內。
  • T2 :腫瘤由鼻咽部向外伸展至口咽部或鼻部。
  • T 2a :無鼻咽旁侵犯。
  • T2b :有鼻咽旁侵犯。
  • T3 :腫瘤侵犯到顱底骨骼或鼻竇內。
  • T4 :腫瘤侵犯到顱內、腦神經、顳下窩 (infratemporal fossa) 、下咽部或眼窩。

2. 頸部淋巴結 (N) :

  • Nx :淋巴結無法判定。
  • N0 :無頸部淋巴結轉移。
  • N1 :單側頸淋巴結轉移,淋巴結最長徑小於 6 公分,無鎖骨上窩轉移。
  • N2 :雙側頸淋巴結轉移,淋巴結最長徑小於 6 公分,無鎖骨上窩轉移。
  • N 3a :有任一淋巴結等於或超過 6 公分; N3b :鎖骨上窩有淋巴結轉移。

3. 遠端轉移 (M) :

  • Mx :遠端轉移無法判定。
  • M0 :無遠端轉移。
  • M1 :有遠端轉移。

4. 分期:

 

T1

T 2a

T2b

T3

T4

N0

Ⅱ a

Ⅱ b

Ⅳ a

N1

Ⅱ b

Ⅱ b

Ⅱ b

Ⅳ a

N2

Ⅳ a

N3

Ⅳ b

Ⅳ b

Ⅳ b

Ⅳ b

Ⅳ b



(治療)

1、放射線治療為主,可使用 深部 X- 射線治療機 、鈷 60 治療機及直線加速器治療。未分化癌及低分化癌對放射線較敏感。第一期及第二期鼻咽癌放射治療劑量約 70 Gy ,每天 1.8 ~ 2.0 Gy ,連續治療 7~8 週。第三期及第四期 ( 無遠端轉移 ) 鼻咽癌放射治療劑量約 70 ~ 74 Gy ,每天 1.8 ~ 2.0 Gy ,治療 7~8 週。 局部復發與遠端轉移是治療失敗的主因 。放射治療副作用,如口咽黏膜炎、口乾、咽喉疼痛、皮膚炎、頸肌肉纖維化及中耳炎,嚴重者可造成軟組織與骨壞死、腦組織或脊髓受損,但皆罕見發生。

2、手術治療適應症包括:

  • 鼻咽部原發癌;
  • 頸淋巴結轉移灶;
  • 放射治療後殘存或復發病灶。

3、化學治療:適合用於

  • 放射治療前之誘導化療 (induction chemotherapy) ,可以縮小腫瘤和緩解症狀;
  • 放射治療後之輔助化療 (adjuvant chemotherapy) ;
  • 不能手術或放射治療者。

化療藥常用的有 Cyclophosphamide 、 Bleomycin 、 5-Fu ( 可抑制 thymidylate synthase) 等。近年採取聯合用藥,一般選用 5-Fu+ Bleomycin + Cyclophosphamide 或 Cyclophosphamide + Vincristine (VCR)+ Prednisone 三聯方案, 6 日為一療程。

4、遠處轉移與局部復發的治療

遠處轉移到骨骼、肺及肝最為常見。對骨骼轉移引起的疼痛,可給 25~ 30 G y 照射量以控制疼痛。 肺、肝轉移一般以化學治療為主 ,部分患者在化學治療後可有長期緩解之機會,常使用藥物如 5-FU 、 Cisplatin 、 Anthracyclines 、 Mitomycin C 、 Paclitaxel 等,依臨床狀況給予單一或複方化學治療,複方化學治療之緩解率約為 50% 。
關於局部癌症復發者,可以再次做體外放射治療,雖可再提升存活率 15% ,但相對的,第二次放射線治療有可能造成更嚴重副作用。另外,也可考慮作顱底手術切除,或考慮合併化學治療。至於頸部殘留腫塊或復發,則施行頸部廓清術或放射治療。

相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<96-1-20> 20 鼻咽癌病人來看診時之臨床表徵以何者最多?

  1. 流鼻血
  2. 鼻塞
  3. 中耳積水
  4. 頸部腫瘤
解答:D

<96-2-20> 鼻 咽 癌的五 年 存活 率 ,以下 列 何種病 理 型態為最低?

  1. keratinizing carcinoma
  2. non-keratinizing carcinoma
  3. undifferentiated carcinoma
  4. adenoid cystic carcinoma
解答:A

<96-2-32> 癌症細胞常有過度分裂繁殖之現象。治療癌症之藥物也常針對此特性。下列何種藥物可以抑制 thymidylate synthase ?

  1. methotrexate
  2. 5-FU ( 5-fluorouracil )
  3. cyclophosphamide
  4. vinca alkaloids ( vincristine )
解答:B

<98-1-73> 一位 57 歲男性鼻咽癌末期病人,因呼吸困難、疼痛及進食困難,而入住安寧病房,有關癌症末期病人的營養( nutrition )問題,下列敘述何者錯誤?

  1. 末期病人因進食困難而吃的少是家屬常關心之問題
  2. 接受插入鼻胃管灌食之末期病人,會有自拔鼻胃管及造成吸入性肺炎機會
  3. 目前並沒有證據顯示強迫進食可以延長末期病人生命
  4. 對於吃的少的末期病人,應該積極強調全靜脈營養補充( total parenteral nutrition )的重要性
解答:D

< 99-1-28 > 鼻咽癌患者經放射治療後,追蹤檢查項目中那一項對於發現腫瘤遠隔轉移最無價值?

  1. 血液 LDH
  2. EBV anti-VCA titer
  3. 血液中 EBV DNA
  4. 胸部 X 光
解答:B
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 鼻咽癌、惡性腫瘤、鼻咽頂部、咽隱窩、淋巴細胞、化學治療
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