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皮膚科-基底細胞癌,臨床醫學教室
重要考點 基底細胞癌(basal cell carcinoma,BCC) 是皮膚癌最常見類型之一(Most common form of skin cancer),是表皮基底細胞或毛囊外根鞘的上皮性低度惡性腫瘤;惡性程度較低,發展慢,呈現浸潤性生長,但很少血行或淋巴轉移。
說明
(前言)
  1. 特別盛行於Australia and New Zealand,所幸對人們生命的威脅非常小。
  2. 根據分化方向可分為毛髮、皮脂腺、頂泌汗腺或汗腺4種良性附屬器腫瘤。
  3. 根據分化程度可再分為增生、腺瘤、良性上皮瘤(分化程度低描述: 346A9C0C38090044難以辨別其將形成的結構)及基底細胞上皮瘤(為惡性附屬器瘤)。
  4. 腫瘤轉移取決於損害的大小(size),損害大於3cm者描述: 19F8AAEFF58C2AB8轉移率為2%,直徑5cm者轉移率為25%;直徑10cm者轉移率為50%。
  5. 基底細胞癌好發於頭面部位,多見於戶外工作者,多發生於30歲後,70歲為高峰,男比女略多。
  6. 宜早期手術切除,若有骨頭侵犯時,則應給予全身化學治療。
(病因)

本病的發生多與暴露部位皮膚受外界刺激損害有關:

  1. 在日光下長期暴曬(Sun-exposed skin) :本病特別好發在面部(esp. face),尤其多見於戶外勞動工作者。因長久以來受到日光紫外線(chronic UV)照射過量,導致細胞DNA損傷而致皮膚癌。
  2. 過量放射線照射 :在慢性皮炎的基礎上,受到過量的放射線照射(exposure to ionizing radiation)。
  3. 化學物質刺激 :長期接觸砷(Inorganic arsenic)的水或食物;殺蟲劑(Insecticides such as Paris green)
  4. 物理性因素 :在燒傷後瘢痕、慢性肉芽腫、慢性潰瘍或竇道、慢性骨髓炎、扁平苔蘚等,在數十年後可能發生癌變。
  5. 其他因素 :纖維瘤上方的表皮,某些錯構瘤如皮脂腺痣、乳頭狀汗管囊腺瘤、纖維上皮瘤等也易發生基底細胞癌。
(臨床表現)

BCC好發在面部,尤以鼻、眼瞼及頰部最為常見。早期表現為局部皮膚略呈隆起小結節,質硬,表皮薄,伴毛細血管擴張,無疼痛或壓痛,皮膚失去正常光澤,多年後出現脫屑,以後反復結痂、脫屑,形成淺表潰瘍,像蟲咬般。根據肉眼所見,常可以分以下5種Types:

  1. 結節潰瘍性基底細胞癌(Nodulo-ulcerative) 最常見(most common),占基底細胞癌的一半,好發於顏面(Most common type on the face) ,特別是頰部、鼻旁溝、前額;其中又以潰瘍型(ulcerative type)  為臨床上最常見,血管常越過潰瘍面(Blood vessels cross its surface),常呈侵蝕性潰瘍或“齧狀潰瘍”(Rodent ulcer is an open sore),容易自發性出血(Often bleeds spontaneously then seem to heal over)。
  2. 表淺性基底細胞癌(superficial):少見,男性較多,發病年齡較早,呈粉紅色不規則形之多發性(Pink and multiple irregular plaques)斑塊,最常發生在肩部、軀幹部(Upper trunk and shoulders)。可呈濕疹樣改變(Mimics eczema),容易出血或潰瘍(Bleed or ulcerate easily)。
  3. 硬斑病樣基底細胞癌(morpheaform): 又稱sclerosing BCC,好發在青年人或兒童,尤其發生其面中部(mid-facial sites),特別是頰部。表面光滑,毛細血管擴張(Plaquelike lesion with telangiectasia),觸之較硬,似硬皮病(Skin-coloured, waxy, scar-like)可侵襲淺表神經(May infiltrate cutaneous nerves)。治療後容易復發(Prone to recur after treatment)。
  4. 色素性基底細胞癌(pigmented) : 出現色素沉著。與結節潰瘍型不同之處,僅在於皮損呈褐色或灰色(Brown or greyish lesion;nodular or superficial histology),易誤診成惡性黑色素瘤(may be mistaken for melanoma)。
  5. 基底鱗狀基底細胞癌(Basisquamous): 是 basal cell carcinoma (BCC) and squamous cell carcinoma (SCC)混合型,比其他type更有潛在的破壞性(Potentially more aggressive than other forms of BCC)。

另外,以下兩types具有家族遺傳的傾向:

  • 基底細胞痣症候群(basal cell nevous syndrome):為體染色體顯性遺傳性。皮膚出現突起、發硬、光滑的結節腫塊,多數有上下頜骨囊腫、肋骨畸形和智力異常,掌蹠部出現許多小凹陷。
  • Bazex症候群(The bazex syndrome) :呈顯性遺傳,特徵是毛囊性皮膚萎縮,在四肢出現毛囊口擴張樣,呈“鑿冰痕”。常發生在兒童、青年或少年,呈多發性、小的BCC。
(併發症)

BCC可向腦內侵犯和肺轉移。基底細胞癌可在20~30年內處於較穩定狀態。如不予治療,緩慢向深部組織侵犯,特別是在面部,引起出血或腦內侵犯,但較少發生淋巴結或血道轉移。

(診斷)

根據臨床表現、病理特點,免疫組織化學特性就可以診斷。

(鑒別診斷)

應與鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)、惡性黑色素細胞瘤(malignant melanoma)、日光角化症(actinic keratosis)等鑒別。

(實驗室檢查)

外觀典型呈透明光滑的Papule,腫瘤由表皮向下延伸,呈現島狀聚集,外圍細胞呈現柵欄排列(rolled edges),表面有毛細血管擴張。若有淋巴結轉移,可進行可積前哨淋巴結切片檢查(sentinel lymph node biopsy)。

  1. 組織病理檢查 
  2. 免疫組織化學 :細胞角蛋白(cytokeratin)染色(+)。α-2和β-1的Intergrin染色
    呈(+),但1CAM-1、LFA-la和VCAM-1(-)。腫瘤細胞染melanoma marker(HMB45)
    呈(-)。有時HLA-DR抗原(+)。大多腫瘤細胞P53蛋白表達(+)。
  3. ChestX-ray
(治療)

基底細胞癌惡性程度低,轉移罕見,治療重點在局部病變的處理。治療應根據BCC種類(type)、年齡(age)、皮損大小(size)和部位(location)加以考慮。理想的療法是切除(excision:cut out and the skin stitched up。This is the most appropriate treatment for nodular,infiltrative and morphoeic BCCs)或切除植皮(Very large lesions may require a flap or skin graft to repair the defect after excision)。不能手術的患者可進行放射療法、冷凍(Cryotherapy treat small superficial BCCs with liquid nitrogen, using a special double freeze-thaw technique)、鐳射、電切(Electrodesiccation)、刮除(Curettage)及5-Fu軟膏等局部治療。

  1. 手術療法( surgery):是基底細胞癌的常用治療方法,對直徑<2cm的BCC,治癒率可達95%,對直徑>2cm者,治癒率為90%。手術方法:對病灶>1cm者,手術是主要療法,必要時可結合放射治療。另外,對於長在眼或鼻這些危險區域的morphoeic and recurrent 型BCCs,可以使用 “Mohs micrographically controlled excision”技術( a technique used for BCCs growing in high risk areas of the face around the eyes and nose. Ill-defined, morphoeic and recurrent BCCs are also best removed by the Mohs technique)。
  2. 放射療法:BCC對放射線十分敏感。主要適用老年病人(>60歲),尤其是位於鼻、唇、眶周等處的腫瘤( suitable for skin cancers on the face in the elderly. The best cosmetic results are achieved using multiple fractions),但如已浸潤到深部組織或骨頭,則往往無效;對局限性sclerosing BCC、放射性慢性潰瘍的基礎上發生的癌變,或在放射治療後又復發的癌症則不適用。此項方法的優點是療效佳,頭面部不留瘢痕。
  3. 化學治療:凡無淋巴轉移者,一般不主張全身性化療,多用局部擦抗癌藥,如5-Fu軟膏。
  4. Photodynamic治療(PDT),並使用Metvix cream or lotion,但藥很貴。有85%的superficial BCCs 可治癒,有很好的美容效果,但避免使用在面部高危險區域。
  5. 艾達樂乳膏(Imiquimod cream)塗擦:它能改善免疫反應力(an immune response modifier),應用在superficial BCCs,很少會殘留疤痕。
(預後)

BCC生長緩慢,很少發生淋巴結節轉移,預後較好。預後取決於腫瘤類型(type)、大小(size)、部位(location)、是否侵蝕性、治療是否及時等因素,單純由BCC引起死亡較罕見(Exceedingl unusual for BCC to cause death)。

相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<98-2-39>一位65歲男性農夫,臉部有一顆黑色結節(圖略),病史3年,病理發現腫瘤由表皮向下延伸,呈現島狀聚集,外圍細胞呈現柵欄排列,你的診斷為何?

  1. 鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)
  2. 惡性黑色素細胞瘤(malignant melanoma)
  3. 基底細胞癌(basal cell carcinoma)
  4. 日光角化症(actinic keratosis)
解答:C

<98-2-40>承上題,下列何者正確?

  1. 此腫瘤預後不佳
  2. 手術治療需擴大切除腫瘤邊緣以外範圍2 cm以上
  3. 此腫瘤可能源自分化不良的色素痣(pigmented nevus)
  4. 此病人之腫瘤發現雖晚,但仍以局部組織侵犯為主
解答:D

<97-2-41>有一患者右大拇指出現(圖略)病灶,臨床診斷為惡性黑色素細胞瘤(malignant melanoma);以下敘述何者正確?

  1. 此病灶之分型屬於結節型黑色素細胞瘤(nodular melanoma)
  2. 此型為有色人種之黑色素細胞瘤中罹患率最高之分型
  3. 此型黑色素細胞瘤之發生與日光曝曬有關
  4. 絕不可進行部分病灶切片(incisional biopsy),以免腫瘤擴散
解答:B

<97-2-42>承上題,該患者初步理學檢查未發現淋巴結腫大;關於腫瘤分期(staging),下列何者最不具重要性?

  1. 腫瘤組織厚度(tumor thickness)量測
  2. 前哨淋巴結切片檢查(sentinel lymph node biopsy)
  3. 腫瘤侵犯皮膚深度(Clark level of invasion)
  4. 胸部X 光攝影
解答:C

<99-2-41>一位86歲男性,自10年前在耳後長出如圖A的紅色至黑色的皮膚病變,併發糜爛,皮膚切片如圖B(圖略),腫瘤細胞染melanoma marker(HMB45)呈現陰性反應,最可能的診斷為:

  1. 鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)
  2. 黑色素細胞瘤(melanoma)
  3. 卡波西氏肉瘤(Kaposi’s sarcoma)
  4. 基底細胞瘤(basal cell carcinom
解答:D
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 基底細胞癌、細胞癌、皮膚癌、低度惡性腫瘤、basal cell carcinoma、淋巴轉移
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