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篇名
內科學-感染性心內膜炎,臨床醫學教室
重要考點 感染性心內膜炎高危險群包括:瓣膜病、先天性心臟病、常用靜脈注射藥物、剛接受心臟手術、留置有導管的等情況。診斷依據Duke criteria,分成主要標準及次要標準 。
說明
(前言)

感染性心內膜炎 (infective endocarditis , AIE) 多發生於風濕性心瓣膜病、二尖瓣閉鎖不全、 主動脈瓣 閉鎖不全、先天性心臟病 ( 如 VSD , PDA) 基礎病後, 高危險群包括常用靜脈注射藥物、剛接受心臟手術、留置有導管的,最常見的細菌是草綠色鏈球菌,約占 50% , 但靜脈注射毒品者致病菌多為金黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus ) 。

(症狀)

好記的口訣 ( FROM JANE ) : Fever 、 Roths spots 、 Oslers nodes 、 Murmur 、 Janeway lesions 、 Anemia 、 Nail hemorrhage 、 Emboli 。

全身
感染

持續發熱 (fever) 一星期以上,伴有乏力 (malaise) 、貧血 (anemia) 、脾腫大,晚期可見 杵狀指 (clubbing fingers)

心臟
表現

由於贅生物 ( vegetations ) 生長以及瓣膜、腱索受到破壞,出現心雜音 ( A new or changing heart murmu ) ;其他可出現房性早搏、心房纖顫 (Af) 、 AVB ;晚期可發生心臟衰竭

血管炎
及栓塞

皮膚、
黏膜

由於感染或微栓塞,在四肢、眼結膜、口腔黏膜出現瘀點;在手掌或腳掌的皮下出現無痛性出血性紅斑或出血點 (Janeway lesion) ;在手指、趾掌面出現壓痛的結節 ( Oslers nodes ) ; 指甲下線狀出血 ( splinter hemorrhages ) ; Roths spots on the retina

腦血管

由於 細菌性動脈瘤破裂 →引起持續性頭痛或腦膜刺激症狀;腦栓塞可造成癱瘓、失明

腦膜腦炎: CSF 之 Pressure ↑, Protein 及 WBC ↑,氯化物或糖定量 normal

由於細菌感染,抗原 - 抗體複合物在腎小球內沉積,引起腎小球腎炎 ( Glomerulonephritis ) ,嚴重者出現腎功能不全

胸痛、呼吸困難、咳血,甚至休克

冠狀
動脈

急性心肌梗塞症狀

左上腹痛、發熱、局部摩擦音、腫大 ( splenomegaly )

腸系膜
動脈

腹絞痛 、血便

四肢

肢體疼痛、蒼白發冷,動脈搏動減弱或消失

( 註 ) 小動脈炎時,可在指 ( 趾 ) 尖端掌面形成米粒大小、紫紅色、有壓痛的結節,稱 Oslers nodes : painful subcutaneous lesions in the distal fingers 。

( 註 ) Janeway lesions : painless hemorrhagic cutaneous lesions on the palms and soles 。


(分類)

2009 年 ESC 公佈最新 IE 分類方法,已不是按照以前沿用多年分為急性 IE 、亞急性 IE 、慢性 IE ,而是按照感染部位及是否存在心內異物而分為四類:①左心自體瓣膜 IE ;②左心人工瓣膜 IE( 以一年為界,分早期和晚期 ) ;③右心 IE ;④器械相關性 IE 。這樣分類方法的主要目的是四類治療方案完全不同。

(輔助檢查)
  1. 血培養:可發現病原菌,包括金黃色葡萄球菌 ( Staphylococcus aureus ) 、鏈球菌 ( Streptococcus sp ) 、革蘭陰性桿菌 ( Gram-negative bacilli ) 、真菌 (Fungi) ,可隨生物瓣膜或人工瓣膜 (native-valve 或 prosthetic-valve) 、不同年齡、術後發生時間而有不同比例的分佈。 若血液培養陰性,也不能排除感染性心內膜炎診斷時 ,這時,應考慮其他特殊病菌,如 Bartonella sp. 、 Q fever 、 Chlamydia sp. 、 HACEK organisms 、 Legionella sp. 、 Brucella sp. ,但應先給予經驗性用藥。
  2. 心臟超音波 (TTE) 或經食道心臟超音波 (TEE) 檢查:可測量瓣膜上贅生物的大小、膿腫、人工瓣膜裂開 ( 包括瓣周漏、瓣膜搖擺等 ) 、瓣膜重度反流。 TEE 診斷 IE 的敏感性與特異性均高於 TTE 。
  3. EKG 檢查: Tachycardia 、 AVB 、 T wave change 等情況。
(診斷)

感染性心內膜炎診斷,依據 Duke criteria ,分成主要標準 (Major criteria) 及次要標準 (Minor criteria) 。必須符合 2 項 Major criteria ,或 1 項 Major criteria + 3 項 Minor criteria ,或 5 項 Minor criteria 。

標準

項目

內容

主要標準

血培養

兩套分開的血液培養長出 相同病菌 ( Typical microorganism consistent with IE from 2 separate blood cultures ) , 如 Viridans-group streptococci 、 Streptococcus bovis 、 HACEK group 、 Staphylococcus aureus 、 Community-acquired Enterococci

心內膜
侵犯表現

(1) 心臟超音波可見贅生物、膿腫 ( Abscess ) 、人工瓣膜裂開 ( New partial dehiscence of prosthetic valve )
(2) 新發瓣膜反流 ( new valvular regurgitation )

次要標準

易感因素
( Predisposing factor )

既往 有易發生感染性心內膜炎的心臟疾病 、靜脈藥物成癮者

( known cardiac lesion, recreational drug injection )

發熱

Fever >38°C

栓塞證據
( Evidence of embolism )

動脈栓塞 ( arterial emboli ) 、肺栓塞 ( pulmonary infarcts ) 、 Janeway lesions 、顱內出血、結膜出血 ( conjunctival hemorrhage ) 、脾腎梗塞

免疫表現
( Immunologic phenomena )

腎小球腎炎 ( Glomerulonephritis ) 、 0sler 結節 ( Oslers nodes ) 、視網膜 Roth 斑 ( Roths spots ) 、 RF 陽性 ( positive serum rheumatoid factor )

微生物證據

血培養陽性 ( 但不符合主要標準 ) ;與感染性心內膜炎一致的急性細菌感染的血清學證據 ( 但不符合主要標準 )( Positive blood culture (that doesnt meet a major criterion) or serologic evidence of infection with organism consistent with IE but not satisfying major criterion )

( 註 ) HACEK organisms : H(Haemophilus) 、 A(Actinobacillus) 、 C(Cardiobacterium) 、 E (Eikenella) 、 K(Kingella) ,其共同特徵是需 2~3 天才能見到菌落,生長較緩慢,需要 CO2 及巧克力血平板培養基等才能生長。

(治療)

感染性心內膜炎的治療,包含內科抗生素治療及外科手術:

一、抗生素

選擇抗生素要根據致病菌培養結果。使用原則:①選用殺菌劑;②劑量要大;③療程要夠,一般需 4~6 星期;④儘早治療。

病菌

選用抗生素

草綠色鏈球菌
(Viridans Streptococci)

首選 Penicillin G 或 Ampicillin ,效果不佳時可加用 Aminoglycosides ,如 Gentamycin 12 萬~ 24 萬 u/d 、 Tobramycin 3 ~ 5mg/kg · d 或 Amikacin 1g/d 。 Penicillin 是細胞壁抑制劑,和 Aminoglycosides 合用,可增進 後者 進入細胞內起作用。 對 Penicillin G 過敏時,用 Erythromycin 、 Vancomycin

腸球菌
(
Enterococcus)

宜首選 Ampicillin 或 Vancomycin ,或與 Aminoglycosides 合用。耐藥或效果不佳時,可用 Ciprofloxacin 、 Sulbactam-Ampicillin 、 Imipenem

金黃色葡萄球菌
(Staphylococcus aureus)

Penicillin G 或 Ampicillin , 加用 Aminoglycoside ,或改用 Riforpin 、 Oxacillin

革蘭陰性桿菌

如 Legionella sp :β - 內醯胺類和 Aminoglycoside 合用,或 Cefoperazone 4 ~ 8g/d 、 Cefotaxime 6 ~ 12g/d 、 Ceftriaxone 2 ~ 4g/d

綠膿桿菌
(p.aeruginosa)

Ceftazidine 6g/d ,或 Piperacillin 和 Aminoglycoside 合用,或 Polymyxin B 100mg/d

厭氧菌
(anaerobicbacteria)

Metronidazole1.5 ~ 2g/d ,或 Cefoxitin

真菌
(fungi)

Amphotericin B

立克次體
(Rickettsia)

Bartonella sp. 、 Q fever : Tetracyclin 、 Doxycyclin

( 註 ) 2009 年 ESC 推薦 iIE 未確定前初步經驗性抗生素治療方案

自體瓣膜 IE

( 用於不耐受β -
內酰氨酶類患者 )

Ampicillin Sodium + Sulbactam Sodium , 12g/d , iv ,分 4 次, 4~6wks

或 Amoxicillin and Clavulanate Potassium , 12g/d , iv ,分 4 次, 4~6wks

+ Gentamycin , 3mg/kg/d , iv or im ,分 2~3 次, 4~6wks

Vancomycin , 30mg/kg/d , iv ,分 2 次, 4~6wks

+ Gentamycin , 3mg/kg/d , iv or im ,分 2~3 次, 4~6wks

+ Ciprofloxacin , 800mg/d , iv or im ,分 2 次, 4~6wks( 或 0.5g bid po)

( 懷疑 Bartonella sp. 感染者,加用 Doxycyclin , 0.2 qd )

人工瓣膜 IE

Vancomycin , 30mg/kg/d , iv ,分 2 次, 6wks

+ Gentamycin , 3mg/kg/d , iv or im ,分 2~3 次, 6wks

+ Rifampicin , 1200mg /d , po ,分 2 次, 6wks

二、手術治療 適應症

•  瓣膜穿孔、破裂、腱索離斷、發生難治性 急性心臟衰竭

•  工人瓣膜置換術後感染,內科治療不能控制

•  併發細菌性動脈瘤破裂或四肢大動脈栓塞

•  先天性心臟病併發感染性心內膜炎,經藥物治療,仍不能控制

•  特別病原菌如 P aeruginosa 、 Brucella sp. 、 Coxiella burnetii 、 candide sp. 等

必須提醒的是: 感染性心內膜炎,若腦部有敗血性血栓,一般建議是經過抗生素治療 2 週再進行手術,這樣術後患者比較不會產生嚴重神經學併發症 。

相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<99-2-60> 一位病人因鏈球菌導致瓣膜心內膜炎,而且他服用 penicillin G 會引起全身性過敏反應,下列何者是治療這位病人的首選藥物?

  1. Vancomycin 
  2. Aztreonam 
  3. Cefazolin + gentamicin 
  4. Meropenem
解答:A

<101-2-7> 感染性心內膜炎的診斷, Duke criteria 是綜合臨床資料,實驗室及心臟超音波所見的診斷標準,下列何者為主要條件( major criteria )?

  1. 發燒超過 38.0 ℃
  2. 兩套分開的血液培養長出 viridans streptococci
  3. 出現動脈栓塞症
  4. 有易發生感染性心內膜炎的心臟疾病
解答:B

<101-2-64 > 一位 32 歲女性,有靜脈注射毒品的習慣,因發燒及寒顫 3 天至急診求診。理學檢查有貧血、口腔有潰瘍、心臟聽診有心雜音。下列敘述何者最不恰當?

  1. 應做三套血液培養,每次抽血時間至少相隔 1 小時
  2. 最可能的致病菌為金黃色葡萄球菌( Staphylococcus aureus
  3. 眼底鏡檢查可能會發現有 Roths spots ,而病患四肢可能會出現疼痛的 Oslers node
  4. 安排胸前心臟超音波( transthoracic echocardiography ),檢查結果為陰性即可排除感染性心內膜炎的診斷
解答:D

<101-2-77> 一位 32 歲病患因發燒、喘、輕微咳嗽已 10 天至急診求診,體溫 39.4 ℃,心跳 108 次 / 分,呼吸 26 次 / 分,白血球 26000/mm 3 ,胸部 X 光顯示多處不規則結節狀肺浸潤,其手指末端及腳底可見暗紅色斑點,此時應進行何種檢查最能確立診斷?

  1. 二維( 2-D )心臟超音波 
  2.   胸部電腦斷層掃描
  3. 腹部超音波 
  4. 動脈血管攝影
解答:A
刊名 小龍醫師館
關鍵詞 心內膜炎、瓣膜病、先天性心臟病、心臟手術、感染性心內膜炎、infective endocarditis、金黃色葡萄球菌
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