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篇名
內科-腸胃道基質瘤,臨床醫學教室
重要考點
腸胃道基質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)起源於胃腸道間葉細胞,並可在腹腔內擴散的肉瘤。GIST是胃腸道間葉細胞惡性腫瘤最常見的,好發40~60歲,男性和女性發病率相當, 50%~70%患者出現不明腹痛或不適,是最常見的臨床表現,多數好發於胃部(60%~70%)。免疫組化表達KIT蛋白(CD117)陽性。遺傳上存在c-kit基因突變。食道GIST預後最佳,而小腸預後最差。術後容易復發,但接受標靶藥物「基利克Gleevec」的輔助性治療,可以減少癌症復發。
說明
(前言)

腸胃道基質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)起源於胃腸道間葉細胞( mesenchymal cells )並可在腹腔內擴散的肉瘤。GIST 是一種較為罕見的腫瘤,在台灣的發生率每年每百萬人約14人;雖然在所有胃腸道腫瘤中的比例不足1%,然而GIST卻是最常見的胃腸道間葉細胞惡性腫瘤(gastrointestinal mesenchymal tumor,GIMT)。好發在40~60歲年,男性和女性發病率相當,40歲以下患者罕見。許多GIST患者無任何自覺症狀,通常為偶然發現,患者的臨床表現與腫瘤的位置和大小相關,50%~70%患者出現不明腹痛或不適,也是最常見的臨床表現,34%~40%者有胃腸道出血現象,多數好發於胃部(60%-70%),腹部可觸摸到腫塊較少見,但通常示預後不佳;其他症狀包括食欲減退、體重減輕、噁心、貧血等。組織學形態有梭形細胞、上皮樣細胞或多形性細胞。免疫組化表達KIT蛋白(CD117)陽性。遺傳上存在頻發性c-kit基因突變

(病理學)

1、 大體形態
腫瘤大小不一,自0.2cm~4.0cm不等,起源於胃腸道壁固有肌層,可向腔內腔外生長;向腔內生長可形成潰瘍。因此,根據腫瘤主體位置可分為腔內型、壁內型、腔外型和腹內胃腸道外型。大多數腫瘤呈膨脹生長,邊界清楚,質硬易碎;切面呈魚肉狀,灰紅色,中心可有出血、壞死、囊性病變等繼發性改變。腫瘤數目可為多個。

2、 組織學特點
GIST主要是由梭形細胞和上皮樣細胞構成,兩種細胞可同時出現於不同的腫瘤中,但形態學變化範圍大。依據兩種細胞的多少可分為梭形細胞型、上皮樣細胞型及混合型。腫瘤細胞的排列也呈多樣化,以束狀和片狀排列居多。胃與小腸的形態學變化大,直腸形態學變化小,大部分為梭形細胞型,交叉束狀排列多。腫瘤細胞分化不等,可出現核端空泡細胞和印戒樣細胞。

3、 免疫組化特點
GIST免疫組化研究表明CD117(c-kit)和CD34為其重要標誌物80~100%的GIST CD117陽性,而平滑肌細胞和神經纖維不表達CD117;60~80%的GIST之CD34呈陽性,並且良性的GIST的CD34表達較高CD34表達特異性強,在區別GIST s與平滑肌瘤或神經源性腫瘤時具有重要價值。CD34陽性表達時,往往CD117也呈陽性表達。CD117、CD34的表達與腫瘤位置、細胞分化及預後無明顯關係。此外,GIST也可有肌源性或神經源性標記物的表達,如2-SMA、desim、S-100等,但陽性率低,且多為局灶陽性。

4、 GIST良惡性判定,見下表:

 

良性

潛在惡性

惡性

大小

<2cm

≥5cm,<10cm

>10cm

境界

清楚

與周圍粘連

浸潤周圍組織或器官

播散與轉移

-

-

腹膜播散,肝轉移

腫瘤壞死

-

-

常有

脈管浸潤瘤栓

-

-

可有

有絲分裂細胞數

-

<10/50HPF

>10/50HPF


<註>復發危險級別採用NCCN及ESMO的建議,將腫瘤大小、有絲分裂數及腫瘤位置等因素作為評估復發危險的依據,且近年來研究指出,即使是同樣大小、相同有絲分裂數的GIST,位在小腸的復發危險性較胃部高,值得注意!

5、 GIST惡性程度判斷,見下表:
一般來說胃、食道及直腸的GIST惡性程度較低,而小腸和結腸惡性程度較高。對GIST的惡性程度判斷除了臨床上的局部浸潤、轉移、復發等因素外,腫瘤的大小及有絲分裂數也是判斷GIST惡性程度的標準之一。

惡性程度

腫瘤大小
(最大徑,cm)

有絲分裂數/50HPF

高危
(high)

任何大小
>10cm
>5cm

>10/50HPF
不論多少
>5/50HPF

中危
(moderate)

5~10cm
<5cm

<5/50HPF
6~10/50HPF

低危(low)

2~5cm

<5/50HPF

極低(very low)

<2cm

<5/50HPF
(臨床表現)
  1. GIST最常見發生於胃部(60~70%),小腸占(20~30%),結直腸約占10~20%,食道占0~6%,腸系膜、網膜及腹腔後罕見。
  2. 20%患者無任何症狀,常是進行其他檢查時如內視鏡、CT、MRI等時發現,患者的症狀體徵與腫瘤的位置和大小相關,不明腹痛(20~50%)是最常見的臨床表現,有些有胃腸道出血(約50%)現象,腹部可觸及的腫塊通常提示預後不佳,但罕見。
  3. 其他症狀包括食欲減退、體重減輕、噁心、貧血等。
  4. 組織學有梭形細胞上皮樣細胞或多形性細胞。
  5. 免疫組化有KIT蛋白(CD117)表達陽性。
  6. 遺傳上存在c-kit基因突變。
(診斷與鑒別診斷)

(一)診斷

  1. 根據病人消化道出血或不適的臨床表現,結合內視鏡檢查如胃鏡、腸鏡檢查的非粘膜發生
    腫瘤結果,CT或內視鏡顯示的發生於胃腸道壁的腫瘤,可做出初步的診斷。
  2. 消化道造影可幫助診斷腫瘤在胃腸道的確切位置及大致範圍。但臨床診斷不足以確診GIST。3、確診最終需病理切片及免疫組化的結果。典型的GIST免疫組化表型為CD117和CD34陽性。近30%病例中SMA陽性,少部分病例S-100和Desmin肌間蛋白陽性。但少數病例(<5%)CD117陰性,且存在一些CD117陽性的非GIST腫瘤。因此,GIST的免疫組化診斷也並非絕對的,尚需結合臨床和一般病理結果,有時需通過免疫組化排除其它腫瘤或c-kit基因的突變分析。

(二)鑑別診斷

GIST常需與下列腫瘤鑒別,這些胃腸道腫瘤常有與GIST類似的臨床表現。

  1. 胃腸道平滑肌瘤或肉瘤:GISTs大多CD117和CD34彌漫性陽性表達,SMA不表達或為局灶性表達,而平滑肌瘤/肉瘤CD117和CD34陰性表達,SMA彌漫性陽性表達。
  2. 胃腸道神經鞘瘤:GISTs中只有少部分病例中有S-100表達,而胃腸道神經鞘瘤S-100彌漫性陽性表達,CD117和CD34陰性表達。
  3. 胃腸道自主神經瘤:CD117、CD34、S-100、 SMA和Desmin均陰性表達,電鏡下可見神經分泌顆粒。
(治療)

 爭取手術徹底切除。復發轉移則採取Imatinib治療,放療與化療幾乎無效。手術前後輔助Imatinib治療仍在臨床試驗中。

  1. 手術:切除是GIST首選,但術後復發轉移率高。 90%,80%在術後1~2年內有3/4局部復發,50%還同時出現肝轉移;原發灶徹底切除且無轉移者的5年存活率達85%;不能徹底切除或已有轉移者,5年生存期不到35%。
  2. 放射治療:對GIST放療不敏感,緩解率不及5%。
  3. 傳統全身化療:常用的治療消化道腫瘤,包括肉瘤與癌的化學藥物,單藥或聯合用藥試驗報告有效率不佳。
  4. 分子標靶藥Imatinib mesylate,過去稱作STI571,美國稱為Gleevec,歐洲叫做Glivec(基利克),是一種2-苯胺嘧啶的衍生物,主要阻斷Kit蛋白質的信號,使得癌細胞停止生長和繁殖。 根據研究,患者於術後接受標靶藥物「基利克」的輔助性治療,可減少癌症復發,相較於安慰劑,術後使用可以降低約九成;另外,延長存活率是未使用前的三倍。
    Glivec治療進展轉移的GIST總有效率在50%左右,比傳統化療有效率高十倍以上,腫瘤生長控制率達到80%以上,起效最快在服藥後24小時之內,出現症狀改善如疼痛緩解、出血停止;客觀檢查如CT、MRI及PET發現在治療後1~3個月腫瘤縮小,平均起效時間為13週(即 3個月)。患者體力狀況改善是又一突出結果。
    ②治療用法:口服膠囊,100mg/粒。起始推薦劑量,一日400 mg,與早餐一起服下,並同時飲一大杯水,以減少對胃腸道刺激。至少連服4個月,如治療中疾病進展或出現嚴重不良反應時終止治療,若再服3個月無效,劑量可加至一日600 mg,若再無效則不再增量,就應停止治療了。
(追蹤)

 一般對治療效果良好GIST患者定期進行超音波、CT或MRI;對具中度或高度復發危險者或已經服用標靶藥物治療者,建議在切除腫瘤後每3~4M追蹤一次,連續3年,之後每6M追蹤一次,連續5年,然後每1年追蹤一次。

(預後)
  1. GIST總5年存活率為<35%,腫瘤完全切除5年存活率85%,晚期已轉移即不能切除者生存期僅9~12月。
  2. 腫瘤位置、大小、核分裂數和年齡均與預後有關。
  3. 食道GIST預後最佳,而小腸GIST預後最差
相關考題
(問題來了) 以下題目摘自考選部公佈醫師專技高考試題

<99-1-54>關於腸胃道基質瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)的敘述,下列何者錯誤?

  1. 屬於腸胃道間葉腫瘤(gastrointestinal mesenchymal tumor,GIMT)之一
  2. 腸胃道基質瘤多數好發於胃部(60%-70%)
  3. 可同時表現CD117(c-Kit)及CD34
  4. STI 571(Gleevec)是主要治療方式
解答:D
關鍵詞
腸胃道基質瘤、gastrointestinal stromal tumor、胃腸道間葉細胞、胃腸道壁固有肌層、GIST免疫組化、消化道造影、分子標靶藥、食道GIST

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