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篇名
內科-甲狀腺功能亢進症
說明
定義
  甲狀腺功能亢進症(Hyperthyroidism),簡稱甲亢,是指因甲狀腺素(T4)或三碘甲狀腺素(T3)過度分泌所造成的代謝亢進狀態。
分類
  1. 原發性甲亢
  2. 繼發性甲亢
  3. 高功能腺瘤
病因
  1. 原發性甲亢︰
      γ- 類免疫球蛋白(長效甲狀腺激素 LATS 和甲狀腺刺激免疫球蛋白 TSI),來源於淋巴細胞,與 TSH 受體結合,加強甲狀腺細胞功能,分泌T3、T4。
      例如:彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves 病)、多結節性毒性甲狀腺腫(multinodular toxic goiter)、碘甲亢、甲狀腺癌等。
  2. 繼發性甲亢和高功能腺瘤:可能與結節本身自身性分泌有關。
      例如:TSH 瘤致甲亢、異源性 TSH 症候群、甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer 病)等。PS:在各種病因中,其中以 Graves 病最常見,占甲亢 70% 以上。一般認為,該病的發生是在遺傳學的基礎上,因感染、精神刺激等的 stress 因素共同作用下而誘發的器官特異性自身免疫性疾病
臨床表現
  1. 甲狀腺方面:彌漫性腫大、震顫、雜音
  2. 繼發性甲亢和高功能腺瘤:可能與結節本身自身性分泌有關。
  3. 眼徵:
    (1) 眼球突出(<18mm)
    (2) 眼裂增寬
    (3) 瞬目減少(Stellwag)
    (4) 雙眼下視時上瞼遲落(Von Graege)
    (5) 向上看時前額皮膚不能皺起(Joffroy)
    (6) 雙眼視近物時,眼球輻奏不良
  4. 循環系統方面:心率快、脈壓差增大、心悸、雜音及心律不整。
  5. 基礎代謝方面:食慾增加、體重下降、糖耐量減低、總膽固醇降低、尿肌酸排除增多。
  6. 神經系統方面:神經過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾寡言抑鬱、神情淡漠等。
  7. 消化系統方面:稀便、排便次數增多,重者有肝大、肝功能異常,偶黃疸。
  8. 肌肉代謝方面:甲亢性肌病、肌無力、萎縮,週期性癱瘓,重症肌無力,骨質疏鬆。
  9. 生殖系統方面:女性月經減少、閉經;男性陽痿、偶有乳房發育。
  10. 造血系統方面:周圍血 Lym、Lymp、Mo↑,但 WBC 偏低,PLT 壽命短可致紫癜 (purpura),血容量增加可致貧血。
2種特殊類型的臨床表現 常考!
  1. 甲亢危象(Thyroid Crisis)
    • 甲狀腺危象,是甲狀腺毒症急性加重的一個症候群,多發生於較重甲亢未予治療或治療不充分病患,病死率較高,一旦懷疑要引起重視;
    • 常見誘因:感染、手術、創傷、精神刺激等;
    • 表現:高熱、心動過速(140 次 / 分以上)、煩躁不安、噁心嘔吐、腹瀉,嚴重者可有心臟衰竭,休克及昏迷。
  2. 淡漠型甲亢(apathetic hyperthyroidism)
    • 多見於老年病患,不明原因消瘦、腹瀉、癱瘓、心房顫動時要高度懷疑本病;
    • 主要表現:明顯消瘦、心悸、乏力、震顫、頭暈、昏厥、神經質或神志淡漠、腹瀉、厭食,可伴有心房顫動和肌病。
    • 該型甲亢的病患高代謝症候群、眼征、甲狀腺腫均不明顯。
    • 其他類型:甲亢性心臟病、T3 型甲亢、T4 型甲亢、亞臨床型甲亢、妊娠期甲亢、脛前粘液性水腫、Gaves 眼病。
甲狀腺的檢查
  1. 甲狀腺功能檢查:free T4升高TSH受抑(在T3毒症時free T3升高)。
    情況 TSH 游離 T4 游離 T3
    原發性甲狀腺功能亢進症 不能檢測到 ↑↑
    T3 毒症 不能檢測到 normal ↑↑
    亞臨床甲狀腺功能亢進症 normal Normal
    繼發性甲狀腺功能亢進症 ↑或 normal
  2. 甲狀腺自身抗體的篩查
      抗 TPO 抗體 抗甲狀腺球蛋白抗體 TSH 受體抗體
    Graves 病 70%~80% 30%~50% 70%~100% (刺激性)
      高滴度的抗甲狀腺過氧化物酶(ATPO) Ab 或者抗甲狀腺球蛋白 Ab 在自身免疫甲狀腺疾病(Hashimoto 甲狀腺炎、 Graves 病)的病患可檢測到。
  3. 放射性核素甲狀腺掃描
      對診斷甲狀腺自主高功能腺瘤有意義,腫瘤區濃聚大量核素,腫瘤區外甲狀腺組織和對側甲狀腺無核素吸收。
  4. CT和MRI
      眼部 CT 和 MRI 可以排除其他原因所致的突眼,評估眼外肌受累情況。
診斷
  1. 甲狀腺功能亢進症的診斷標準(具備以下3項即可診斷):
    (1) 高代謝的症狀和體徵
    (2) 甲狀腺腫可伴血管雜音
    (3) >血清FT4↑、TSH↓
  2. GD (Graves病,即突眼性甲狀腺腫) 的診斷標準:
    (1) 甲亢的診斷成立
    (2) 甲狀腺腫大呈彌漫性
    (3) 伴浸潤性突眼
    (4) TRAb 和 TSAb 陽性
    (5) 其他自身抗體陽性
    (6) 脛前粘液性水腫
    具備 1 、 2 項者診斷即可成立,其他 4 項進一步支持診斷確立。
治療
方法 舉例 適應症
藥物治療:
抗甲狀腺藥物
MTU、PTU、MM(他巴唑)、CMZ (Carbimazole)
  1. 病情輕、甲狀腺較小者;
  2. 年齡小於 20 歲,或孕婦、年邁體弱或合併嚴重心、肝、腎疾病等不宜手術者;
  3. 作為術前準備;
  4. 甲狀腺次全切術後復發又不宜用 I 131 的病患;
  5. 作為 I 131 治療前、後的輔助治療。
放射性 I 131
  1. 年齡大於 25 歲者;
  2. 中度甲亢;
  3. 不宜手術或拒絕手術的病患;
  4. 對抗甲狀腺藥物過敏者 / 長期治療無效者 / 停藥後出現復發者;
  5. 結節性甲狀腺腫或甲狀腺腺瘤的確切治療。
手術治療
  1. 中重度甲亢、長期服藥治療無效者 / 停藥後出現復發者 / 不願意長期服藥者;
  2. 巨大甲狀腺腫,出現壓迫症狀者或胸骨後甲狀腺腫;
  3. 結節性甲狀腺腫伴甲亢者;
  4. 繼發性甲亢者,包括高功能腺瘤;
  5. 妊娠早期、中期病患。
其他治療 碘劑、 β-blocker
相關考題
1.下列何者不會抑制甲促素(TSH)之分泌?(95-2-39)
  1. 糖皮素
  2. 體抑素
  3. 乳促素
  4. 多巴胺
解答:C

2.白斑患者常合併有其他的自體免疫性疾病,下列何項發生率最高? (95-2-77)
  1. 糖尿病
  2. 腎上腺疾病
  3. 甲狀腺疾病
  4. 結締組織疾病
解答:C

3.85 歲男性因家人注意到倦怠不語,記憶力喪失約有二星期,今早因發燒、意識不清、呼吸急促來診,過去史有慢性肺疾、攝護腺肥大併泌尿道感染,身體檢查發現體溫40℃,脈搏140/min,規刖,血壓138/56 mmHg,在右肺聽診有crackles,心臟大小及心音皆正常,腳部並無水腫,腹部及神經檢查並無特別發現,血液檢查白血球16290/μL、Hb 10.6 g/dL、血小板18 萬/μL、白蛋白3.4 g/dL、BUN32 mg/dL、Cr 1.0 mg/dL、Na 141 meq/L、K 4.6 meq/L、Ca 2.1 meq/L、血糖108 mg/dL,尿液檢查glucose0.25 g/dL、WBC 2~5/HPF、RBC 60~80/HPF,胸部X-光呈現兩側下肺野浸潤稍增。則下列措施何者不適當? (96-2-44)
  1. 給予適當輸液治療
  2. 給予嘗試性抗生素治療
  3. 給予毛地黃治療
  4. 做腦部核磁共振檢查
解答:C

4.承上題,經過二天之之治療,病人體溫略降為38.5℃,仍然心跳過速120/min,規則,身體檢查發現病人意識更惡化,甲狀腺並無腫大,手也無顫抖現象,抽血檢查發現free T4 1.75 ng/dL(正常:0.6~1.75 ng/dL)、TSH 0.04 μU/mL。則下列措施何者適當? (96-2-45)
  1. 給予抗凝血劑
  2. 給予抗甲狀腺藥物、Lugol 口服液
  3. 增加毛地黃劑量
  4. 更換抗生素
解答:B

5.一位65 歲的男性來求診的原因是近5、6 個月以來,發現自己聲音變得沙啞,皮膚變得乾燥,毛髮較為粗糙,面部及眼皮浮腫,人很容易覺得疲倦,睡眠的時間延長,食慾較差且有便秘的現象,在為他進行身體檢查時,血壓為150/100 mmHg,呼吸速率16/min,體溫36℃,心跳無雜音,兩側肺部呼吸音正常,腹部檢查肝脾無腫大,腸蠕動較慢,下肢有脛前水腫(pretibial edema)。為這位病人進行問診及身體檢查時,下列何者較不可能出現? (96-2-71)
  1. 病人看起來比實際年齡老
  2. 記憶力減退,注意力較不易集中
  3. 脈搏:每分鐘60 下
  4. 體重下降
解答:D

6.一位49歲女性病人因右頸部有5 × 4公分硬塊,接受全甲狀腺切除術。病理檢查證實為乳突性甲狀腺癌,同時有頸部淋巴結轉移,手術後病人最適宜之處置為何? (97-1-46)
  1. 只要服用甲狀腺素
  2. 化療且服用甲狀腺素
  3. 體外放射治療且服用甲狀腺素
  4. 手術後服用放射碘131I後,再服用甲狀腺素
解答:D

7.35 歲之女性病人,主訴心悸,容易緊張,體重在半年內減輕10公斤。理學檢查發現手易發抖、冒汗。頸部甲狀腺吞嚥時易見。甲促素(TSH)測不到。下列何者是確定本病例病因之最重要檢查? (97-2-58)
  1. 甲狀腺超音波
  2. 甲狀腺碘131 攝取影像檢查
  3. 細針穿刺細胞學檢查
  4. 頸部斷層攝影
解答:B

8.3一位75歲女性有高血壓病史一直用藥物控制,主訴心悸、呼吸困難來診。身體檢查發現心跳108次/min而且不規則,有輕微心臟叩音變大,心跳呈心房顫動、心室搏動快速;心臟超音波呈ejection fraction 65%。下列處置何者最適當? (98-2-57)
  1. 使用amiodarone控制心跳
  2. 測定troponin
  3. 測定 free T4、 TSH
  4. 以cardioversion治療心房顫動
解答:C
關鍵詞
甲狀腺、亢進症、甲亢、原發性甲亢、繼發性甲亢、甲亢危象、淡漠型甲亢、甲狀腺功能
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