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篇名
內科 Case 55
說明
今日案例:
左手掌近大姆指部位麻木、肌肉萎縮、無力約2年。
敘述
C/O:左手掌近大姆指部位麻木、肌肉萎縮、無力約2年。

P/I:阿才,30歲男性木工,有左手掌近大姆指部位(thenar)麻木感,伴肌肉萎縮和無力近2年;症狀在過去2年內並無顯著的惡化,神經反射正常。
請問
一、初步診斷是?
二、該病需與哪些疾病相鑒別?
解答
一、正中神經病變(median nerve lesion)
二、鑑別診斷:
  (A) 肌萎縮性脊髓側索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)
  (B) 慢性炎症性脫髓鞘多發性神經病變(chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy,CIPD)
說明
  正中神經由臂叢的lateral cord 與 medial cord(C6~T1)組成,支配旋前圓肌(Pronator teres)、橈側屈腕肌(FCR)、各指屈肌(FDS及FDP)、掌長肌(palmaris longus)、拇短展肌(.abductor pollicis brevis)、拇短屈肌(flexor pollicis brevis)、拇指對掌肌(opponens pollicis)。主要功能是前臂旋前(forearm pronation)和屈手腕(wrist flexion)、屈指(fingers flexion)。若正中神經損傷或病變,可出現所支配區域運動及感覺障礙。此外,正中神經富含交感神經纖維,損傷後易發生燒灼性神經痛。
運動障礙 上臂受損→
所支配的肌肉完全麻痹
(1) 前臂不能旋前
(2) 屈腕力道減弱
(3) 拇指、食指和中指不能屈曲,握拳無力
(4) 拇指、食指也不能過伸
(5) 拇指不能對掌和外展
(6) 大魚際肌萎縮
(7) 手指持物困難
前臂中下1/3損傷 僅限於拇指外展、屈曲和對掌等動作障礙
感覺障礙 (1) 橈側手掌
(2) 拇指、食指、中指掌面,無名指橈側半
(3) 食指、中指末節背面
腕隧道症候群 腕隧道內壓增高時,可導致走行其間的正中神經麻痹,出現橈側三個手指的感覺障礙、疼痛,魚際肌萎縮癱瘓
臂叢5大分支整理 重要!
神經 源自 皮支分部 肌支分部 損傷後果 其他重點
腋神經 posterior cord 肩關節、肩部皮膚(前臂上外側皮神經) 三角肌(Deltoid muscle)、小圓肌(teres minor) 當肱骨外科頸骨折、肩關節脫位時,上臂無法外展,形成“方肩”;皮支分佈區域感覺障礙 與旋肱後動靜脈伴行,之後穿過四邊孔,繞肱骨外科頸至三角深面
肌皮神經 lateral cord 前臂前外側皮膚(前臂外側皮神經) 上臂肌前群,如喙肱肌(coracobrachialis)、肱肌(brachialis)、肱二頭肌(biceps brachii) 皮支分佈區域感覺障礙;無法 elbow flexion 穿過喙肱肌,在肱二頭肌與弓肌之間下行
橈神經 posterior cord
(最粗大)
手背橈側一半、橈側 2 根掌骨間的背面 上臂和前臂肌後群(如 triceps brachii、anconeus、supinator、brachioradialis、橈側腕長伸肌(ECRL)等前臂外在肌(the extensor muscles of the forearm) 肱骨中下 1/3 交界處骨折時,容易造成無法 wrist extension,表現為抬高前臂時出現垂手(drop hand);當橈骨頸骨折,損傷深支時,無法 fingers extension 及伸腕力道減弱
  1. 在肱骨外上髁前方分為淺支(屬於皮支)與深支(又稱骨間後神經,屬於肌支)等兩終支
  2. 橈神經在上臂發出 3 個皮支:臂後皮神經、臂下外側皮神經、前臂後皮神經
  3. 肱深動脈(profunda brachii artery)與橈神經伴行,並行於橈神經溝(groove)
正中神經 臂叢的內、外側束組成
(lateral cord + medial cord)
手掌橈側部(第 1、2 蚓狀肌及魚際肌);橈側 3 個半手指的掌面及其中節與遠節指背面的皮膚
  1. 前臂肌前群
    (但尺側屈腕肌(FCU)、肱橈肌(brachioradialis),及屈指深肌(FDP)尺側半除外)
  2. 手指外側肌群
    (拇短展肌、拇短屈肌、拇指對掌肌,但不包括拇收肌 AdductorPollicis)
Wrist flexion 力道減弱;無法 1st 及 2nd finger flexion;無法拇指對掌;魚際肌 atrophy,表現為猿手(Ape hand);皮支分佈區感覺異常
  1. 正中神經在上臂無分支
  2. 支配魚際肌,但配拇收肌除外,拇收肌由尺神經支配
  3. 通過腕管(Capal tunnel)
尺神經
(在上臂無分支)
medial cord 手掌尺側半;尺側 1 個半手指掌面;手背尺側半;尺側 2 個半手指背面
  1. 正中神經分佈以外的前臂肌前群,如尺側屈腕肌(FCU)
  2. 手內側群肌,如小指對掌肌(opponens digiti minimi)、小指屈短肌(flexor digiti minimi brevis)、小指展肌(abd. digiti minimi)
  3. 手中間群肌,如蚓狀肌(Lumbricalis) 與骨間肌(Interossei)
  1. 屈腕(Wrist flexion)力道減弱;4th 及 5th 手指無法 DIP flexion;拇指無法內收(thumb adduction);小魚際肌萎縮(atrophy)、骨間肌萎縮、各指無法相互靠攏,各掌指關節過伸等爪型手(claw hand)型態
  2. 手掌與手臂內側緣皮膚感覺喪失
  1. 肱骨內上髁後方的尺神經位置表淺,常於此處檢查尺神經
  2. 尺神經易受損部位在:肱骨內上髁後方、橈側屈腕肌(FCU)兩起奌之間或碗豆骨橈側
關鍵詞
正中神經病變、肌肉萎縮、神經病變、腕隧道症候群、運動障礙、肌萎縮性脊髓側索硬化症、病例分析
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