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篇名
內科 Case 41
說明
今日案例:
C/O:反復腹痛、腹瀉2年,再發伴嘔血2天。
敘述
C/O:反復腹痛、腹瀉2年,再發伴嘔血2天。

P/I:男性患者,30歲,2年前出現上腹部疼痛,以劍突下明顯,伴每日5-6次腹瀉,偶解黑便,無黃疸,無發熱,無肝區疼痛。曾考慮“十二指腸潰瘍”經抑酸治療後症狀可緩解,停藥復發。2天前再次出現上述症狀,伴嘔咖啡色胃內容物約200ml,近2年體重下降10kg。

理學檢查:BT: 37 ℃,PR: 90 bpm,RR: 20 /min,BP:120/80mmHg。消瘦,全身皮膚黏膜無黃染,無肝掌、蜘蛛痣。心肺(-)。上腹壓痛、反跳痛,肋下3cm可觸及肝下緣,肝區可疑叩擊痛,移動性濁音(-),腸鳴音6次/分,雙下肢無水腫。

輔助檢查:(1)急診胃鏡:十二指腸多發潰瘍並出血;(2)肝膽胰脾超音波:肝臟多發占位,性質待定;(3)查基礎胃酸排量(BAO)為19.2 mEq/h,血清胃泌素1240 pg/ml。
請問
一、該患者的診斷?
二、該病需要跟哪些疾病相鑒別?
三、進一步檢查?
四、治療原則?
解答
一、診斷:胃泌素瘤並肝臟多發性轉移可能。

二、鑑別診斷:主要是與消化性潰瘍、胃癌、原發性肝癌等疾病相鑒別。
  (1) 消化性潰瘍:此病有週期性、節律性腹痛特點;胃鏡可見潰瘍灶,一般予抑酸治療有效,若合併幽門螺旋桿菌(HP)感染,予2種抗生素+PPI藥物三聯療法一般能治癒。
  (2) 胃癌:該病亦可出現腹瀉、腹痛等症狀,以腹痛為主,一般伴有腫瘤消耗症狀。 胃鏡下取活檢可明確診斷。
  (3) 原發性肝癌:一般有肝區疼痛、黃疸,超音波檢查提示肝占位性病變,予肝臟穿刺活檢及腹部CT可予進一步鑒別。

三、進一步檢查:血尿便常規、生化檢查、PTH、EKG、上腹部MRI、肝穿刺病理活檢等。

四、治療原則:抑酸治療、手術切除腫瘤、已發生轉移患者可化學治療。
說明
  胃泌素瘤 (gastrinoma),又稱 Zollinger-Ellison Syndrome,1955 年由 Zollinger 和 Ellison 發現而得名,是胰臟一種非 β 胰島細胞瘤。
  該病好發於青壯年男性,是腹部常見的神經內分泌腫瘤,可發生於胰腺、胃體、十二指腸壁、腸系膜及肝臟等部位。臨床表現是胃酸分泌過多,患者多有頑固性消化性潰瘍、腹瀉、逆流性食道炎、腹痛等症狀。
分型
  胃泌素瘤分為散發型和MEN-1型,其中散發型多見,多為單發;約20~25%胃泌素瘤和多發性內分泌腫瘤第一型(MEN-I)有關,常為多發,偶可合併副甲狀腺機能亢進症。
診斷
一般情況 常見於 20~40 歲男性
臨床特點
  1. 頑固、多發、不典型部位,以及胃大部切除術後,潰瘍容易在傷口吻合處復發
  2. 約有 30% 有大量腹瀉:由於 胃液大量進入小腸,刺激腸蠕動,在加上胃泌素會減少小腸對水和電解質的吸收;腹瀉常呈大量水樣和脂肪瀉,一天可達 10~30 次,量2500~10000ml,造成水及電解質紊亂、脫水、低鉀血症和代謝性酸中毒等症狀
  3. 抑酸治療後症狀可以減輕
  4. 合併症:胃泌素持續刺激胃粘膜,使胃酸和胃蛋白酶大量分泌,造成胃酸分泌過多,有時會合併出血、穿孔、幽門阻塞
胃液分析 正常人夜間胃液量 <100ml。當 12hrs 胃液總量> 1000ml,基礎胃酸排量(BAO)分泌 >15 mEq/h(mmol/h),胃大部切除術後 BAO >5 mEq/h,則須特別注意本病
血清胃泌素 症狀 + 空腹血清胃泌素 >1000pg/ml,確立診斷 (正常人和消化性潰瘍患者為 50~150 pg/ml)
懷疑本病而空腹血清胃泌素輕度升高者 (500~1000pg/ml),可做激發試驗,常用以下 2 種操作:
  1. 胰泌素試驗:此試驗價值最高、省時、不良反應少等特點。常用 secretin 2u/kg iv push 後,每隔5分鐘分別測定血清[胃泌素]。一般患者注射後 5~10mins 血清[胃泌素]可達 500 pg/ml。此法可用於鑑別胃竇G細胞增生和十二指腸潰瘍,此二者胰泌素試驗時,因胰泌素可抑制胃酸分泌,所以胃泌素和胃酸均可↓,或無變化或僅輕度升高
  2. 鈣輸注試驗:鈣離子可刺激腫瘤釋放胃泌素。常用葡萄糖酸鈣 12~15 mg/kg,iv drip 3 hrs,每隔 30mins 測定血清[胃泌素]一次,常在3hrs 時達高峰,常明顯↑↑超過 400 pg/ml。然而,十二指腸潰瘍患者僅少量↑
影像學檢查 腹部超音波、CT、MRI、111In-pentetreotide掃描,有助於胃泌素瘤的定位和瘤體大小的診斷 及轉移灶發現
內視鏡和超聲
內視鏡檢查
可發現上消化道潰瘍和粘膜皺襞的變化,也可發現胃、十二指腸和胰腺內的胃泌素瘤
選擇性血管
造影術
用於上述檢查(-)時的輔助檢查。常經腹腔動脈插管行腸系膜上動脈和胰血管造影術,約 50 %病例可 (+)
經皮經肝門靜脈插管抽血樣本
(PTPVS)
收集胰、十二指腸、空腸靜脈 中的血,分別測定胃泌素,有助於定位診斷
細針穿刺活檢 肝臟、胰腺等組織的病理檢查是確診金標準
PTH MEN-1 型常↑
良、惡性胃泌素瘤鑒別
  良性 惡性
好發部位 十二指腸多見 胰腺多見
形態學 很難鑒別 很難鑒別
肝臟轉移
治療
藥物治療 適應症:
  1. 腫瘤不能根治切除
  2. 胃泌素瘤初診時已有肝轉移
  3. 剖腹探查未能發現原發腫瘤者
  1. PPI:是本病治療最有效症狀控制藥物,對腫瘤不能切除者,PPI 治療將是長期的、不中斷的,且藥量比一般消化性潰瘍患者要大
  2. 生長抑素
  3. 化學治療藥物:適用於腫瘤不能切除及已有轉移者。常用藥物有 streptozotocin + 5- FU
  4. 全胃切除術後,容易造成骨質疏鬆、骨軟化症和維生素 B12 吸收障礙,應口服補充維生素D、鈣劑及每月肌肉注射維生素 B12
手術治療 手術切除是唯一根治性方法。全胰臟切除術、全胃切除術、胃迷走神經切斷術
腫瘤如果為單發,且無轉移,手術切除腫瘤即可治癒;如果腫瘤發生淋巴結轉移,則淋巴結切除;如果腫瘤發生肝轉移,則行肝臟部分切除;如果是 MEN-1 伴有副甲狀腺機能亢進者,一般主張在腹部手術前先行 副甲狀腺切除,胃泌素瘤症狀常可緩解
預後
  胃泌素瘤惡性程度較低,生長較為緩慢,即使腫瘤已發生肝轉移,患者仍能生活多年,5~10年生存率為30 %~40 %,其中肝轉移是胃泌素瘤患者死亡的主要原因。
關鍵詞
胃泌素瘤、腹瀉、十二指腸潰瘍、消化性潰瘍、胃癌、原發性肝癌、血尿便、細胞瘤、病例分析
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