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篇名
內科 Case 39
說明
今日案例:
女性患者,60歲,因“反復胸悶、心悸5年,加重3天”。
敘述
C/O:女性患者,60歲,因“反復胸悶、心悸5年,加重3天”。

P/I:女性患者,60歲,近5年來反復出現發作性胸悶、心悸,尤其多在勞累或情緒激動誘發,休息後可逐漸緩解。3天前患者生氣時再次出現上述症狀,並有所加重,持續時間較前長,安靜下仍緩解不明顯,無腹痛、嘔吐。既往有DM病史。

理學檢查:BT: 36.7 ℃,PR: 90 bpm,RR: 20 /min,BP:135/85mmHg。心前區無隆起,心界向左下略擴大,PMI位於左鎖骨中線(LMCL)第5肋間外側0.5cm處,心率 90次/分,律齊,心音稍低鈍,無心臟雜音,及心包摩擦音。雙下肢輕度水腫。
請問
一、結合病史,該診斷考慮?
二、鑒別診斷包括哪些?
三、進一步檢查包括哪些?
四、治療原則?
解答
一、急性冠狀動脈症候群(ACS),不穩定型心絞痛。
二、鑑別診斷:主要是與心肌梗死鑒別,見後。
三、進一步檢查:血尿便三大常規、肝腎功能、心肌酶、電解質、CXR、EKG、Holter、冠狀動脈血管造影。
四、治療原則:改善冠狀動脈血液供應,降低心肌缺氧,治療冠狀動脈粥樣硬化,心肌梗死的發生率。
分析
  1979年,WHO將冠狀動脈心臟病分為5個類型:無症狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死;其中心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛。
  目前ACS作為一組由急性心肌缺血所引起的臨床症候群,分為不穩定型心絞痛 (Unstable Angina,UA)、非 ST段上升之心肌梗死 (NSTEMI) 及 ST段上升之心肌梗死(STEMI)。這個分類法很重要,因為它關係著接下來治療的方法。
  心絞痛是冠狀動脈供血不足,心肌暫時性的缺氧所引起的臨床症候群。導致冠狀動脈供血不足的原因有:冠狀動脈粥樣硬化(狹窄程度>70%)、主動脈瓣狹窄、主動脈瓣閉鎖不全、梅毒性主動脈炎、原發肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形等。
  結合這則病例分析,我們這次主要討論不穩定型心絞痛。
心絞痛發病機制
  產生疼痛感覺的原因,可能是在缺血缺氧情況下,心肌內聚集過多乳酸、丙戊酸、磷酸等代謝產物,或累積類似激肽的物質,刺激心臟自律神經傳入纖維,傳入大腦,產生痛覺。也有人認為,富含神經支配的冠狀動脈缺血時的異常牽拉或收縮,可以直接產生疼痛。
病理解剖
  冠狀動脈攝影顯示,穩定型心絞痛患者,有1、2、3支冠狀動脈病變,其直徑減少>70%分別占25%;左冠狀動脈主幹狹窄占5%-10%;冠狀動脈無明顯狹窄占15%。
實驗室檢查
心臟 X-ray 大多無異常
EKG 正常心電圖占 50%;發作時大多有 ST-T segment 下移、倒置
運動負荷實驗 陽性標準:ST-T 段下移≧ 0.1m V ,持續 2 mins
冠脈血管攝影 是最準確的診斷方法,可瞭解血管狹窄部位及程度
201 T1 心肌顯像 可反應心肌缺血部位,表現為缺血病變處灌注缺損徵
放射性核素造影 可測定左室射血分數(LVEF),並顯示室壁局部運動異常
PET 可判斷心肌血流灌注,瞭解心肌代謝情況及心肌活力
心絞痛與心肌梗死的鑒別
  心絞痛 心肌梗死
胸痛
  1. 誘因常為勞力、情緒激動、寒冷、飽餐引起
  2. 胸痛部位在胸骨上、中段
  3. 壓榨性或窒息性胸痛
  4. 時間短於 15min
  5. 發作頻率頻繁
  6. NTG 能顯著緩解
  1. 誘因類似
  2. 部位相同,但部位可在上腹痛或較低位置
  3. 性質相似,但更加劇烈
  4. 持續時間比較長(數小時至 1-2 天)
  5. 不常發作
  6. NTG 作用較差
氣胸或肺水腫 極少發生 可有
血壓變化 高或無顯著變化 常降低,甚至休克
心包摩擦音 可有
發熱 常有
WBC、ESR、心肌酶 正常 常升高
EKG 無變化,或暫時性 ST-T segment 改變 特徵性和動態性變化
治療
  1. 緩解疼痛:NTG 有一定療效。如 NTG iv 療效不佳或不能應用β-blockers (如合併低血壓者),可用 Ca channel blockers,常可控制發作。若合併低血壓或心率 <50 者,慎用β-blockers
  2. 抗血栓形成、抗血液凝集:可選用 Aspirin、Clopidogrel 和 Heparin,其目的是防止血栓形成,阻止病情向心肌梗塞發展
  3. PCI 或 CABG 治療:對個別病情極端嚴重,保守治療效果不佳,應行 PCI 或 CABG
  1. 監護,急性期 24 小時臥床休息
  2. 解除疼痛:可用 Dolantin、NTG;心肌再灌流(Perfusion)可有效地解除疼痛。
  3. PCI:如 PTCA+ 支架置入術。心肌再灌流(Perfusion)應在起病 3~6 小時內,最多 12 小時。對於梗死後心肌重塑(remodelling)、預後的改善都有幫助。如 PTCA+ 支架置入術
  4. 溶栓療法:溶栓藥物有 Urokinase、Streptokinase、rt-PA。無法立刻行 PCI 治療者,如無禁忌症則應立即行溶栓療法
  5. 緊急 CABG:適用於 PCI 失敗、溶栓治療無效,有手術適應症者
  6. 消除心律失常(Arrhythmia)
    • PVST 患者治療可予 Digitalis 及 Verapamil;無效者可用 Synchronous switch DC cardioversion
    • 心室性心動過速(VT)患者可予 Lidocaine ;藥物無效時,可予 Non-synchronous DC defibrillation
    • 心室性顫動(Vf)可予 Synchronous DC defibrillation
    • 慢性心律不整患者可予 Atropin
    • 二、三度 AVB,伴血流動力學障礙可予 Artificial pacemaker
    • PVST 患者治療可予 Digitalis 及 Verapamil;無效者可用 Synchronous switch DC cardioversion
    • AMI 之 24hr 內禁用 Digitalis 去治療心臟衰竭,利尿劑慎用右心室梗死患者
【註1】 溶栓療法適應症:
  1. 至少兩個以上相鄰lead的ST segment elevation,或病史提示AMI伴有新出現的CLBBB,發病年齡 < 75歲
  2. 明顯ST segment elevation的AMI患者年齡>75歲,可慎重進行
  3. ST segment上升的AMI,發病時間已達12~24hr,但仍有progressive ischemia chest pain,廣泛ST segment elevation者
【註2】 溶栓療法禁忌症:
  1. 出血性CVA
  2. 腦內Tumor
  3. 可疑主動脈夾層(Aortic Dissection)
  4. 近期有活動性出血、外科大手術、創傷史等
關鍵詞
急性冠狀動脈症候群、ACS、心絞痛、冠狀動脈心臟病、心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化、病例分析研究室
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