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篇名
內科 Case 20
說明
今日案例:
一位48歲女性,因心悸、手易發抖、多食、多汗、怕熱7個月而住院……
敘述
  48 歲女性患者 7 月前無誘因出現心悸、手易發抖、多食、多汗、怕熱而住院。近一個月來其雙眼球突出,脾氣暴躁,容易失眠,測量心跳可達 126 次/分,查血糖、尿液常規檢查均無異常。從患者起病以來,每日大便 2~3 次,體重在半年內下降 6kg。
  理學檢查:T 36.7 ℃,P 100 次/分,R 32 次/分,Bp135/75mmHg,消瘦,皮膚潮濕,淺表淋巴結無增大。雙眼球突出,眼瞬目減少。甲狀腺Ⅲ度增大,質地柔軟,無觸痛,無結節,可摸到震顫,可聽到血管雜音。雙手有細顫。
  Lab:血液常規:Hb 13g/dL,WBC 7,680/μL,N 70%,L 30%。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、診斷依據有哪些?
三、鑑別診斷為何?
四、進一步相關檢查有哪些?
五、治療的原則為何?
解答
一、初步診斷
  甲狀腺機能亢進(Graves disease)
二、診斷依據
  1. 病史有多食、多汗、怕熱、消瘦、眼球突出等症狀。
  2. 理學檢查發現脈壓差加大,脈率加快和眼球突出徵象,甲狀腺Ⅲ度增大,質地柔軟,有震顫和血管雜音,伸舌和伸手有細顫。
三、需與以下疾病等鑒別
  1. 繼發性甲狀腺機能亢進症
  2. 單純性甲狀腺腫:僅僅甲狀腺對稱性腫大,無痛,質地柔軟、光滑。血 T3 及 rT3 正常。有時碘 131 攝取率增高,但T3 抑制試驗顯示可抑制性
  3. 神經官能症
  4. 家族性週期麻痺和重症肌無力
四、為明確診斷,需要進一步做以下檢查:
  1. 血清T3、T4、TSH
  2. 甲狀腺碘 131 攝取影像檢查
五、治療原則
  1. 休息,加強營養和鎮靜
  2. 抗甲狀腺藥物(ATD)治療
  3. 放射性131I 治療 (RAI)
  4. 手術治療
說明
  甲狀腺功能亢進症,簡稱甲亢,是各種病因導致甲狀腺功能增強、分泌甲狀腺激素過多,造成機體在神經、循環、消化等系統各方面代謝亢進為主的疾病。本病是在遺傳基礎上,加上 stress 等因素(如精神刺激等)而誘發的自身免疫性反應所致,並非 TSH 增高導致。
  現在醫學認為,自身抗體的產生主要和抑制性 T cells(Ts)功能降低有關。Ts功能缺陷導致 Th cells 被致敏,並在 IL-1 和 IL-2 作用下,使 B cells 產生抗自身甲狀腺抗體。

一、病因
  1. 甲狀腺性甲亢:毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)、毒性結節性甲狀腺腫(Plummer病)、自主高功能性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、甲狀腺炎引起的甲亢、新生兒甲亢、甲狀腺癌
  2. 垂體性甲亢:TSH 瘤導致甲亢
  3. 異源性 TSH 症候群:絨毛膜上皮癌、肺癌、消化道癌等,分泌 TSH 樣物質過多
  4. 卵巢甲狀腺腫伴甲亢:卵巢畸胎瘤 中含甲狀腺組織,分泌甲狀腺素過多
  5. 僅有甲亢症狀而甲狀腺功能正常者:醫源性甲狀腺素、放射性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、橋本式甲狀腺炎
  其中,Graves 病最常見,占甲亢 70% 以上。一般認為,Graves 病是在遺傳基礎上,因感染、精神刺激等 stress 因素而誘發的器官特異性自身免疫性疾病。本病發生與某些組織相容性復體(MHC)也有關,如 DR 4 抗原或 HLA-B 8、HLA-B 46 等。
  Graves 病中的自身抗 TSH receptor 抗體(TRAb)是一組多克隆的抗體,作用在 TSH receptors 的不同結合點。TRAb 可以分為興奮型與封閉型,如下:

  臨床表徵並不限於甲狀腺,而是多系統受影響,包括高代謝症候群、瀰漫性甲狀腺腫、眼徵、脛前黏液性水腫。
二、臨床表徵:
高代謝症候群
  1. 高代謝率
    怕熱、多汗、體重下降、糖耐量減低或糖尿病加重、總膽固醇降低、尿肌酸排出增多。
  2. 神經、精神系統功能
    神經過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現為寡言抑鬱、神情淡漠等。
  3. 心血管系統
    心悸、胸悶、氣短、嚴重者可出現甲亢性心臟病。
  4. 消化系統
    稀便、排便次數增多。重者可有肝大、肝功能異常,偶有黃疸。
  5. 肌肉骨骼系統
    肌無力、萎縮、週期性癱瘓、重症肌無力、骨質疏鬆。
  6. 生殖系統
    女性:月經減少、閉經等;男性:陽痿,偶有乳房發育等。
  7. 造血系統
    周圍血淋巴球及單核球增加,但白血球總數偏低;血小板壽命縮短而造成紫癜;貧血。
  8. 內分泌
    發病早期可使腎上腺皮質功能活躍。 垂體分泌 ACTH 增多,皮質醇的濃度正常,但其清除率加速。影響性腺功能。
甲狀腺腫 多呈彌漫性、對稱性腫大,隨吞咽上下移動,質地柔軟、無壓痛,可聽到收縮期血管雜音
眼徵 單純性:
(1) 眼球突出(< 18mm)
(2) 眼瞼裂增寬(Darympl sign)
(3) 瞬目減少與凝視(Stellwag sign)
(4) 雙眼下看時,上眼瞼因後縮,無法跟隨眼球下落(Von Graefe sign)
(5) 向上看時,額頭皮膚不能皺起(Joffroy sign)

(6) 雙眼視近物時,眼球向內側聚合不良(Mobius sign)

浸潤性突眼:
(1) 眼球顯著突出 > 18mm
(2) 理學檢查可見眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限、嚴重者眼瞼閉合不全、角膜潰瘍、甚至失明
三、診斷
甲狀腺機能亢進診斷
(具備 3 項診斷成立)
  1. 高代謝的 symptoms 和 signs。
  2. 甲狀腺腫,可伴血管雜音。
  3. 血清 FT4增高、TSH 降低。
四、輔助檢查
(一)甲狀腺攝 131I 率檢查:當攝碘率增高,3 hr > 25% 或 24 hr > 45%,且峰值前移,可符合 Graves 病的診斷,但最好測試 T3 抑制試驗,以鑑別單純性甲狀腺腫:
(二)T3 抑制試驗:在正常及單純甲狀腺腫時第二次攝 131I 率明顯下降達 50% 以上,即可被抑制;Graves 病則是 第二次攝 131I 率不被抑制或小於 50%。
(三)TT4:> 12ng/dl 提示甲亢,但受 TBG 影響
   TT3:正常值 100 ~ 150mg/dl
   rT3:正常均值 50ng / dl
   FT4 和 FT3:不受 TBG 的影響。FT4 正常值 10.3 ~ 25.7pmol/L,FT3 為 2.2 ~ 6.8pmol/L
五、 治療方法及其適應症
(一)一般治療:減除精神緊張等對本病不利的因素。治療初期,適當休息、補充足夠熱卡和營養物質如糖、蛋白質和各種維生素等,以糾正本病引起的消耗。
(二)甲亢的治療
  1. 抗甲狀腺藥物(ATD):
    (1) 硫脲類:如MTU、PTU(Propylthiouracil);
    (2) 咪唑類:如他巴唑(Methimazole=Tapazol,MM)和甲亢平(Carbimazole,CMZ) 藥物治療適應症:
    (1) 病情輕,甲狀腺腫較小者
    (2) 年齡< 20 歲,或孕婦、年邁體弱或合併嚴重心肝腎疾病等不適宜手術者
    (3) 術前準備
    (4) 甲狀腺次全切除術後復發不宜用 RAI 者
    (5) RAI 治療前後的輔助治療
    【註1】 停藥指標
    (1) 甲狀腺腫消失
    (2) TSAb 轉為陰性
    (3) T3抑制試驗恢復正
  2. 放射碘(RAI)治療
    放射碘治療適應症:
    (1) 年齡 >25 歲
    (2) 對抗甲狀腺藥物過敏或長期治療無效,或停藥後復發者
    (3) 不宜手術或不願接受手術者
    (4) 中度甲亢
    (5) 非自身免疫性甲狀腺腫
  3. 手術治療
    手術治療適應症:
    (1) 中度或重度甲亢,抗甲狀腺藥物 無效或停藥後復發,或有反應不能繼續使用
    (2) 巨大甲狀腺腫伴壓迫症狀
    (3) 胸骨後甲狀腺腫伴甲亢
    (4) 毒性結節性甲狀腺腫伴甲亢
    (5) 高功能腺瘤
  4. 甲狀腺危象的治療
    (1) 針對誘因治療
    (2) 抑制 TH 合成:首選 PTU ,口服或經胃管注入
    (3) 抑制 TH 釋放:複方碘口服液
    (4) 抑制組織 T4 轉換為 T3 或抑制 T3 與 receptors 結合
    (5) Hydrocortisone 靜脈滴注
    (6) 降低血漿甲狀腺激素
    (7) 降溫及其他支持治療
針對毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves病)療法選擇總整理
各項因素 治療方法選擇
(一) 年齡 抗甲狀腺藥物(ATD)
新生兒和兒童
  1. 首選抗甲狀腺藥物
  2. 如抗甲狀腺藥物(ATD)無效或復發,且甲狀腺腫大顯著,則作手術治療
<20 歲
  1. 先考慮抗甲狀腺藥物(ATD)
  2. 抗甲狀腺藥物無效或復發,或有反應不能繼續使用,則先考慮手術,後考慮 RAI 治療
> 25 歲
  1. 輕度腫大者可以選擇抗甲狀腺藥物(ATD)
  2. 中度以上甲狀腺腫大,或抗甲狀腺藥物(ATD)無效或藥物有副作用而不能繼續使用時,先考慮 RAI,後考慮手術治療。
(二) 其他因素  
伴甲狀腺結節或疑有癌瘤 首選手術治療
高度甲狀腺腫大 首選手術治療
手術後復發 抗甲狀腺藥物(ATD)或 >20 歲者 RAI 治療
甲亢合併妊娠 首選 PTU,因為此藥不易通過胎盤;手術可在妊娠第 4 ~ 6 個月時施行
合併心臟病等 首選 RAI 治療;不適合 RAI 治療者改用抗甲狀腺藥物(ATD)
ATD 後復發 手術或抗甲狀腺藥物治療(ATD),>20 歲者尚可作 RAI 治療
對 ATD 過敏者 Prapanolol 準備後,<20 歲者手術,>20 歲者考慮手術或 RAI
RAI 後未癒 抗甲狀腺藥物(ATD)或第二次 RAI 治療
伴發白血球低下( <3,000/mm 3 ) 短期 Cotison 使用下繼續使用抗甲狀腺藥物(ATD);>20 歲者,Cortison 無效時,則考慮 RAI 治療,或 Prapanolol 和碘劑準備後手術治療
甲亢伴浸潤性突眼 首選抗甲狀腺藥物,>20 歲則用 RAI
【註2】 碘劑,少量使用是甲亢的基礎治療之一;過量的碘劑會加重病程或增加復發的可能性。一般僅用在手術前及甲狀腺危象風暴時使用。
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  3. 細針穿刺細胞學檢查
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解答:B
關鍵詞
心悸、手易發抖、甲狀腺、亢進症、甲亢、絨毛膜上皮癌、消化道癌、自身免疫性、放射碘、手術治療
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