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篇名
內科 Case 19
說明
今日案例:
男性,33歲,突發腰部絞痛6小時……
敘述
C/O:突發右側腰部絞痛 6 小時
P/H:既往尿酸偏高。平常工作忙碌,少運動且喝水不多,常喝啤酒及吃海產類食物。
P/E:BT:36.8 ℃;PR:96 bpm;RR:18 /min;BP:120/80mmHg
Skin:no skin rash, no petechia or ecchymosis of the skin.
Head & neck:PALE conjunctivae and face, no icteric sclera, no ENT abnormal discharge, no tonsils enlargement, no LNs enlargement.
Chest:symmetrical expansion of the chest, clear breathing sound bilaterally, wheezing (-), rhonchi or rales(-).
Heart:PMI located over 5th ICS, along with LMCL, no heave, no thrill, regularheart beat ,S1(+) → S2(+) → S3(-) → S4(-), normal peripheral pulse.
Abdomen:no abdominal distention, no hepatomegaly or splenomegaly, no rebounding tenderness, gurgling sounds(-), costovertebral angle tenderness(+)
Extremities:no pitting edema, no peripheral cyanosis.
Neurological examinations:essentially negative.
Lab:尿液檢查潛血試驗(+),10 個 RBC/HP 及尿酸結晶。X-ray 檢查無結石。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、鑑別診斷為何?
三、診斷依據有哪些?
四、進一步相關檢查有哪些?
五、治療的原則為何?
解答
一、初步診斷
  1. 疑似尿路結石;
  2. 高尿酸血症。
二、鑑別診斷
    一般與腰痛相互鑑別。腰痛的原因可分為腎因性及非腎因性所引起。
  1. 腎因性腰痛原因如腎結石、急性腎盂腎炎、腎膿腫、腎結核、腎血管阻塞、腫瘤、多囊腎。
  2. 非腎因性腰痛原因:心血管系統疾病,如腹主動脈瘤破裂;胃腸道疾病,如膽囊疾病、憩室炎等;肌肉神經疾病,如帶狀泡疹;橫隔膜受刺激引起,如肺炎、橫隔膜下膿瘍等。
三、診斷依據
  1. 陣發性右腰部絞痛,疼痛可向下腹部放射,伴噁心嘔吐。既往尿酸增高。
  2. 理學檢查:右側肋脊角壓痛。
  3. 尿液檢查:潛血(+),提示有鏡下血尿。
    【註1】

    本患者結石應屬於尿酸結石,故 X-ray 檢查無異常,但尿液檢查卻發現鏡下血尿及尿酸結晶,所以,對於高度懷疑腎結石者,應建議腎臟超音波檢查。

四、進一步檢查
  1. 雙腎、輸尿管、膀胱超音波檢查。
  2. 檢測肝腎功能、電解質、血尿酸及 24 小時尿中尿酸排出總量(正常每日尿中尿酸排出量< 750mg/day)、尿液 PH 等。
五、治療原則
  1. 大量喝水,每天至少 2000cc。儘量少吃海產、內臟類及豆類等食物。
  2. 對症止痛:解痙藥物如 Belladonna、Atropin;止痛藥如 Morphine、Pethidine(=Demerol)。
  3. 控制感染。
  4. 可服用降尿酸藥物如 Allopurinol 來降低血液和尿液的尿酸值,可減少尿酸結石產生。若尿液偏酸性時,可以服檸檬酸鉀(K citrate)使尿液鹼化。
  5. 必要時積極治療:當症狀持續,如發燒、感染、腎絞痛、腎積水與腎功能異常等,則建議採取體外震波碎石術(ESWL)、輸尿管鏡手術、放置雙 J 型導管或經皮腎造瘺(PCN)引流。
說明
  尿路結石又稱為尿石症,是腎結石、輸尿管結石、膀胱結石和尿道結石的總稱。其中腎結石好發於 30~40 歲的男性,男性發生率是女性 4 倍。腎結石盛行率在男性約 10% 左右,約 50% 病患在 5 年內會有復發的現象。
  大約 75% 的結石是以鈣為基礎的成分,如草酸鈣(Ca oxalate)(主要)、磷酸鈣(Ca phosphate)、或混和成分(mixed)等;其餘如 struvite(磷酸銨鎂 Mg-ammonium-phosphate)占 15%,女性居多;尿酸(uric acid)占 5%;1% 是胱胺酸(cystine)。認清結石的種類與原因之間的關係很重要,一般而言,腎結石的治療首先需要考慮結石的種類、成份及其發生的原因,然後針對發生原因去治療。
結石種類 結石原因 在 X-ray 下有無穿透性 在 X-ray 上是否可以顯影
草酸鈣或磷酸鈣結石 副甲狀腺機能亢進、甲狀腺機能亢進、維生素 C、D 過量、維生素 B 不足、腎小管病變、尿鈣過高症、類肉瘤樣病變 無穿透性(radiopaque) 可顯影
磷酸銨鎂結石 復發性尿道感染,女性多見 無穿透性(radiopaque) 可顯影
尿酸結石 痛風、腫瘤、化學治療後 具穿透性 不顯影
胱胺酸結石 自體遺傳性疾病 無穿透性(radiopaque) 可顯影

一、臨床表徵:
  腎結石主要症狀是疼痛和血尿。其嚴重程度與結石部位、大小、活動與否,以及有無損傷、感染、梗阻等有關。
  1. 疼痛(severe pain):
    腎結石可引起腎區疼痛,呈陣發性,伴肋脊角壓痛,沿輸尿管放射至同側腹股溝(radiating to the groin)、同側睾丸或陰唇或大腿內側。
  2. 血尿(hematuria):
    常見活動後鏡下血尿,有時肉眼血尿。
  3. 內臟症狀(intense visceral symptoms):
    尿路完全性梗阻時,管腔內壓力增高,刺激迷走神經導致噁心、嘔吐。
  4. 併發症表現:
    繼發急性腎盂腎炎或腎積膿、膿尿(pyuria)等時,可有發熱、寒戰等全身症狀。腎積水(hydronephrosis)時可摸到腫大的腎臟。雙側上尿路結石引起梗阻或單一腎完全性梗阻時,可導致無尿。
二、診斷
  1. 病史和理學檢查:
    與活動有關的疼痛和血尿,尤其是典型的腎絞痛。另外既往有高尿酸血症。
  2. Lab 檢查:
    尿液檢查常能見到鏡下血尿。當臨床懷疑尿路結石與代謝狀態有關時,應測定血液與尿中的鈣、磷、尿酸、草酸等。另外,應作腎功能測定。
  3. 影像學檢查:
    1. 超音波檢查:結石顯示強回音,伴回音後方特殊聲影。
    2. X-ray 檢查:目的是確定結石的部位、特點及解剖形態、是否需要治療等。
    3. 尿路造影:瞭解尿路情況及對在 x-ray 下不顯影結石的診斷,也用在經皮腎造?治療的路徑顯影。
    4. CT:有助於鑒別不透光的結石、腫瘤、血凝塊等,以及瞭解有無腎畸形。
    5. 放射性核素腎造影:評價腎功能。
  4. 內鏡檢查:
    包括腎鏡、輸尿管鏡和膀胱鏡。通常用在腹部 X-ray 無法顯示結石,靜脈尿路造影(IVU)有充盈缺損而不能確診時。
三、治療
  治療原則是取出結石、去除病因、緩解疼痛、保護腎功能。
  1. 保守療法與密切觀察:
    一般如結石直徑< 0.6cm、光滑、無尿路梗阻、無感染,純尿酸結石及胱氨酸結石,可先保守處理。一般直徑< 0.4cm 的光滑結石 90% 能自行排出。
  2. 體外震波碎石術:
    大多數腎結石適用此法,最適宜於< 2.5cm 的結石,但以下情況不適宜碎石術:
    1. 結石遠程尿路梗阻
    2. 妊娠
    3. 出血性疾病
    4. 嚴重心腦血管病
    5. 安裝心臟起搏器
    6. 急性尿路感染
    7. 血 Cr ≧265 μ mol/L (88.41 μ mol/L = 1mg/dL)
    8. 過於肥胖不能聚焦
    9. 嚴重骨關節畸型兒影響體位
    任何部位之尿路結石,接受 ESWL 治療後,如果 X 光片顯示結石 disintegration,不建議再次使用 ESWL 治療,應該採取其他治療方式,若不得以必須重複碎石,則間隔應在 7 天以上。
  3. 經皮腎造瘻取石術(PCNL)
    1. 結石直徑≧2.5cm 者,原則上不單獨利用 ESWL 來治療,需先以 PCNL 減輕腎負擔
    2. 1 ~2cm 腎盞結石,可選擇 ESWL 或 PCNL 治療
    3. 多數的感染性鹿角狀結石,應先採用 PCNL 治療
  4. 逆行性軟性輸尿管鏡碎石術。
  5. 開放性手術治療
    1. 腎盂切開取石術。
    2. 腎實質切開取石術。
    3. 腎部分切除術。
    4. 腎摘除術:如感染性鹿角狀結石側腎功能不佳,或者反復性腎積膿,腎摘除術是一種合理的選擇方式。
      【註2】 尿路結石的手術治療處理原則
      1. 雙側輸尿管結石時,一般先處理梗阻嚴重側。
      2. 一側腎結石,另一側輸尿管結石時,先處理輸尿管結石
      3. 雙側腎結石時,應在盡可能保留腎的前提下,一般先處理容易取出且安全的一側。若腎功能極差,梗阻嚴重,全身情況不良,宜先行經皮腎造瘺手術(PCNL)。
      4. 孤立腎或雙側上尿路結石引起急性完全性梗阻無尿時,應及時施行手術。
關鍵詞
腰部絞痛、尿路結石、尿石症、腎結石、結石、膀胱結石、尿道結石
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