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篇名
內科 Case 17
說明
今日案例:
某婦女停經週39+3,LOA待產,胎心反應欠佳1hr。...
敘述
C/O:LOA 待產,產檢發現胎心反應欠佳 1HR 。
P/I:孕婦 G2P0,人工流產 1 次,平素月經規則。
LMP:2009-10-26,預產期:2010-08-02。輕度早孕反應,否認孕期服用藥物史及放射線接觸史。孕 4 個月開始自覺胎動,至今正常。孕中晚期無頭暈、頭痛、胸悶、胸痛。1hr 前門診產檢發現胎心反應欠佳,無腹陣痛,無陰道流血。
P/E:專科檢查:宮高 33cm,腹圍 95cm,LOA,尚未銜接,胎心率 170bpm,無宮縮。陰道檢查:宮口未開,宮頸管未消退,頭先露,S-3,胎膜未破。骨盆外測量:ASIS 間徑 25cm,IC 26.3cm,EC19cm,IT 8.5cm。超音波檢查:宮內單活胎,BPD:94cm,FL:71cm,胎盤Ⅱ級,臍帶繞頸一圈, AFV75mm 。
【註1】 髂脊間徑 ( intercristal diameter,IC);
骶恥外徑(external conjugate,EC);
雙頂徑(biparietal diameter,BPD);
坐骨結節間徑 (intertubercle diameter,IT)
請問
一、本病例印象診斷是?
二、本病診斷依據是哪些?
三、鑑別診斷有哪些?
四、進一步相關檢查有哪些?
五、該如何治療?
解答
一、初步診斷
  1. 孕 G2P0,39+3週,LOA 待產 。
  2. 胎兒窘迫?
  3. 臍帶繞頸?
二、診斷依據
  1. G2P0,停經39+3週,LOA 待產,胎心反應欠佳 1hr。
  2. 胎方位 LOA,胎心 170 次 / 分,宮口未開。
  3. 超音波提示:胎兒臍帶繞頸一圈。
三、鑑別診斷
  1. 胎兒心律失常:此情況也會出現胎心率的不規則變化,通過胎兒 EKG 的檢測即可鑒別。
  2. 母親腹主動脈率:有時候在聽胎心時候會誤將母親的腹主動脈率當成是胎心率,做超音波檢查或進行胎兒監護很容易就可以鑒別。
四、相關檢查
  1. 完善血液常規、尿液常規、血 PH、凝血功能、電解質及肝功能、腎功能等;
  2. 複查胎心音監視器監測(Cardiotocography);
  3. 胎盤功能檢查:測 24hr 尿 E3 值,並動態連續觀察;
  4. 羊膜鏡檢查。
五、治療計畫
  對於急性胎兒窘迫,首先要對症治療,對於有合併症或併發症者,要及時處理。另外,若產婦有嘔吐、腸脹氣、進食少時候,可以引起脫水、酸中毒以及電解質失調等,應該靜脈補充水分,盡早糾正酸中毒。
  目前的處理僅給予吸氧及靜滴維生素 C 即可,密切觀察母體與胎兒的生命體徵。目前也無終止妊娠的適應症。
【註2】 如有以下情況,可以適時終止妊娠:
(1) 持續 FHR >180bpm 或持續 FHR 緩慢 < 100bpm;
(2) 羊水Ⅲ度污染或超音波顯示羊水池 < 2cm;
(3) 胎兒監測反復出現 late deceleration 或出現重度可變減速,胎心 < 60bpm 持續 60sec 以上;
(4) FHR 變異消失,伴有 late deceleration;
(5) 胎兒頭皮血 PH< 7.20
說明
  胎兒窘迫,是指胎兒在子宮腔內有缺氧徵象,可能危及胎兒健康。胎兒窘迫是目前剖腹產的主要適應症之一。主要發生在臨產過程,也可以發生在妊娠後期。
急性胎兒窘迫
  1. 主要發生在分娩期
  2. 多因臍帶因素(如臍帶脫垂、繞頸、打結等)、胎盤早剝、宮縮過強且持續時間過長,產婦處於低血壓、休克、中毒等狀態而引起
慢性胎兒窘迫
  1. 多發生在妊娠末期,往往延續至臨產並且加重
  2. 其原因多為孕婦全身疾病和妊娠併發症(如重度子癇前期、重型胎盤早剝)引起胎盤功能不全導致
  3. 隨著缺氧時間延長,可以發生胎兒宮內窘迫

接下來,我們來歸納胎兒窘迫之病因:
母體因素
  1. 微小動脈供氧不足,如妊娠毒血症
  2. 紅血球攜氧量不足,如重度 anemia、CO 中毒等
  3. 急性失血,如 placenta previa、placental abruption
  4. 各種原因引起的 shock 與 acute infection
  5. 不協調性子宮收縮乏力等
  6. 其他:宮縮過強、產程延長、因羊水過多或多胎妊娠導致子宮過度膨脹及胎膜早破等
胎盤、臍帶因素
  1. 臍帶血流受阻
  2. 過期妊娠、感染
胎兒因素 胎兒畸形、母兒血型不合、胎兒宮內感染、胎兒嚴重的先天性心血管疾病、顱內出血等
接下來,我們學習一下胎心監護、羊膜鏡檢查這幾樣輔助檢查。胎兒監護是最基本的,在產科天天碰到,好好學習吧......

<胎心率 FHR 監測> 連續描記孕婦胎心率 20~40min
  1. 胎心率基線是在無胎動、無宮縮或在宮縮間歇期所記錄到的 FHR ,正常為 120~160bpm。一過性胎心率變化是指與子宮收縮有關的 FHR 變化,包括加速與減速。所謂減速是指隨宮縮出現而暫短胎心率減慢,其可分為早期減速、變異減速、晚期減速:
    1. 早期減速:胎心率發生減慢與子宮收縮同時開始,子宮收縮後迅即恢復正常,下降幅度 <50bpm。與宮縮時胎兒腦血流量一時性減少有關,不受孕婦體位而改變。
    2. 變異減速:胎心率減速與宮縮無恒定關係。但一當出現,下降快速且幅度 >70bpm,持續時間長短不一定,恢復也較迅速。發生可能與子宮收縮時臍帶受壓而 vagus n. 興奮性提升有關。
    3. 晚期減速是子宮收縮高峰後出現胎心率減慢,但下降慢,下降幅度 <50bpm,持續時間也稍長,恢復也較慢。它是胎兒缺氧現象之一。
  2. 胎心率 FHR 監測可從心搏次數(bpm)及 FHR 變異兩方面對胎心率基線加以估計。
  3. FHR>160bpm 或 <120bpm,持續 10min 稱為心動過速或過緩。
  4. FHR 變異性是指 FHR 有小的週期性波動,包括胎心率的變異振幅(指心率有一定的波動,波動範圍正常為 10~25bpm)和變異頻率(指計算 1min 內波動的次數,正常為≧6 次)。基線變異表示胎兒有一定的儲備能力,是胎兒健康的表現;基線波動活躍則頻率增高,基線平直則頻率降低或消失;FHR 基線擺動變平,提示變異消失或靜止,是胎兒儲備能力的喪失的表現。當出現頻繁的 late deceleration 時,多為胎盤功能不良;
  5. 當出現頻繁的 late deceleration 時,多為胎盤功能不良;
  6. 重度可變速度:即基線變異≦60 bpm 持續≧60s,提示多數臍帶 blood flow 受阻,若同時伴有 late deceleration,表示胎兒嚴重缺氧。
  7. 如果胎動時候胎心率加速不明顯,基線變異頻率 < 6bpm,持續 20min,提示可能是胎兒窘迫,也可能是胎兒在睡眠狀態或受藥物干擾。
<羊膜鏡>
  正常羊水呈透明淡青色或乳白色及胎髮、飄浮胎脂片。胎兒缺氧時候,腸蠕動會亢進,肛門括約肌鬆弛,使胎糞排入羊水中,羊水Ⅰ度呈淺綠色,Ⅱ度呈黃綠色,Ⅲ度呈渾濁棕黃色。有助於胎兒窘迫的診斷。
關鍵詞
停經、待產、月經規則、胎心、胎心欠佳、臍帶繞頸、胎盤功能、羊膜
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