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篇名
內科 Case 15
說明
今日案例:
某女,24歲,C/O:轉移性右下腹痛1hr ...
敘述
  某女,24歲,轉移性右下腹痛1、0hr,伴發熱38.8 °C,嘔吐一次,急診理學檢查發現右下腹部肌緊張,有明顯壓痛及反跳痛,以Bcburney point為最明顯,未摸到腫塊,gurgling sound 10-15次/分。抽血WBC 24,000/mm3 ,Hb 16g/dL;尿常規(-)糞便常規:稀水樣,RBC1~2/HP,WBC3~5/HP。
請問
一、此患者的最初診斷?
二、診斷依據有哪些?
三、鑒別診斷有哪些?
四、需要哪些進一步檢查?
五、治療的原則是什麼?
解答
  1. 疑似急性闌尾炎
  2. 診斷依據
    (1) 青年女性,急性起病,發病 1 小時。
    (2) Symptom 有轉移性右下腹痛、發熱、嘔吐。
    (3) Sign 有右下腹肌緊張,有明顯壓痛及反跳痛,以 Bcburney point 最明顯。
    (4) 血 WBC 增高。
  3. 需與一下疾病等鑒別:
    (1) 急性盆腔炎
    (2) 尿路結石感染
    (3) 急性胃腸炎、細菌性痢疾
  4. 為明確診斷,需要進一步做以下檢查:
    (1) 複查糞便常規、血液常規、尿液常規,檢查肝功能;
    (2) 超音波:查看回盲區,闌尾形態。
  5. 治療原則:
    (1) 抗感染治療;
    (2) 開腹探查、闌尾切除術。
說明
  今天的複習重點就是闌尾炎,這回主要分三部分來複習,分別是闌尾的解剖學知識、急性闌尾炎以及瞭解一下特殊類型的闌尾炎。首先,為了激發一下大家的學習熱情,我們上上歷史課吧!原來一百多年前它已經走進歷史舞臺了呢!
  1886 年哈佛大學的病理學教授 Fitz 發表論文《蚓狀闌尾穿孔感染的診斷和治療》。
  1888 年,美國 Charles McBurney 施行第一例闌尾切除術,1、889 年發表相應的論文。
  首先,總結一下闌尾與考試有關的引用解剖學知識,大家注意這部分重點。

一、闌尾靜脈
  闌尾炎症經過闌尾靜脈→ 回結腸靜脈 →腸系膜上靜脈→門靜脈→肝臟,故闌尾炎可引起門靜脈炎,嚴重也可致肝膿腫,這個案例中為什麼下一步要查肝功能呢?大家明瞭了吧。
二、闌尾動脈
  屬於終末動脈,是回結腸動脈的分支,因此急性闌尾炎容易導致闌尾壞疽與穿孔。
三、闌尾的神經支配
  由交感神經支配,傳入的脊髓節段為第 1、0、1、1、胸節(T1、0、T1、1),故起病時,可出現肚臍周圍(為第 1、0 脊神經所分佈)牽涉痛,經過一段時間(6-8hr),闌尾炎症刺激壁層腹膜,可引起右下腹痛,這就是闌尾炎的典型腹痛表現,這也是轉移性右下腹痛的發病機理。

  人為什麼易得闌尾炎呢?因為闌尾具有容易發病的因素:包括開口小;系膜短;淋巴豐富容易發生堵塞;蠕動緩慢;血液供應差等。病因除了因為闌尾管腔阻塞,也可能是細菌入侵,或者是鄰近炎症蔓延。
  至於急性闌尾炎有哪些病理類型?即急性單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、壞疽性及穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫等等。
  急性闌尾炎的最後結果有三種可能:炎症消退、局限化、擴散。

現在重複一下闌尾炎的臨床表現及鑒別診斷,大家在臨床中常碰到。
symptom
  1. 腹痛:陣發性,持續性,轉移性:
    不同位置的闌尾可引起不同部位的疼痛,不同病理類型的闌尾炎疼痛程度不一。
  2. 胃腸道症狀及全身反應
sign
  1. 右下腹壓痛;
  2. 腹膜刺激徵;
  3. 右下腹腫塊;
  4. 其他可協助診斷:結腸充氣試驗,腰大肌試驗,閉孔內肌試驗,直腸指檢。
【註1】 腰大肌試驗(+):提示闌尾位置較深,闌尾位於腰大肌前方、盲腸後位或腹膜後位。
【註2】 結腸充氣試驗(Rovsing sign)(+):急性闌尾炎時可陽性,但陰性不能排除診斷。
【註3】 閉孔內肌試驗(+):提示闌尾位置較低,闌尾靠近閉孔內肌。
鑒別診斷
普外科疾病鑒別
  1. 胃十二指腸潰瘍穿孔;
  2. 急性膽囊炎;
  3. 急性胰腺炎;
  4. 結腸腫瘤梗阻;
  5. 回腸憩室穿孔;
  6. 急性腸梗阻。
內科疾病鑒別
  1. 右下肺炎;
  2. 急性胃腸炎;
  3. 節段性腸炎、腸結核。
泌尿道疾病鑒別
  1. 輸尿管結石;
  2. 右腎盂炎症。
婦產科疾病鑒別
  1. 右側附件炎,盆腔炎;
  2. 宮外孕;
  3. 卵巢疾病。
小兒科疾病鑒別
  1. 腸系膜淋巴結炎;
  2. 腸套疊;
  3. 腸痙攣。

  治療上包括手術治療與非手術治療。非手術治療適用於單純性闌尾炎、急性闌尾炎早期、其他嚴重疾病不能耐受手術者。手術治療則適用於大多數闌尾炎的治療。
  急性闌尾炎的併發症有哪些呢?腹腔膿腫;內、外瘻管形成;門靜脈炎。
  闌尾切除術後併發症有哪些呢?出血;切口感染;粘連性腸梗阻;闌尾殘株炎;糞瘻。
  最後,我們稍微瞭解一下其他一些特殊類型的闌尾炎吧,這不是考試的重點,順便提一下吧,包括有新生兒闌尾炎、小兒闌尾炎、妊娠期急性闌尾炎、老年人急性闌尾炎、AIDS ∕ HIV 感染病人的闌尾炎以及慢性闌尾炎。
關鍵詞
右下腹痛、急診理學、腹部肌緊張、腫塊、闌尾炎、胃腸炎、盆腔炎
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