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篇名
內科 Case 10
說明
今日案例:
某男,35 歲,C/O:間斷性喘息、咳嗽 15 年,加重 2 小時 ...
敘述
  某男,35歲,15年前感冒後出現咳嗽、咳痰,以後每逢氣候改變或精神激動時即發生喘息及咳嗽,每年發作5-7次,春季發病,用抗生素治療無效。此次發作表現為喘息、咳嗽、口唇發紺、大汗,雙肺滿布野哮鳴音,WBC 13*109/L,N 76%,PLT 200*109/L。。既往對花粉過敏,過敏性鼻炎病史20年。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、哪些證據支援此診斷?
三、必須與哪些疾病區別?
四、需要做哪些進一步檢查?
五、治療的原則是?
解答
一、疑似支氣管哮喘(asthma)急性發作

二、診斷依據:
  1. 反復發作性喘息及咳嗽,與氣候改變有關,此次發作時有伴有口唇發紺及大汗。
  2. 聽診雙肺滿布野哮鳴音。
  3. 有過敏性鼻炎病史20年。
三、需與心源性哮喘及喘息型慢性支氣管炎等鑒別。

四、為明確診斷,需要進一步做以下檢查:
  1. 動脈blood gas;
  2. Chest x—ray檢查;
  3. pulmonary function。
五、治療原則:
  1. 吸氧;
  2. 對症治療:可靜脈應用GC及支氣管舒張劑(可用速效β2腎上腺素受體激動劑);
  3. 急性發作控制後要綜合治療。
說明
  支氣管哮喘(Bronchial asthma)是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞和T淋巴細胞等多種炎性細胞參與的氣道慢性過敏反應炎症性疾病。近20年在全球範圍內發生率及死亡率都呈上升趨勢,據統計估計現在全球患有支氣管哮喘病的患者多達3億人次。你知道嗎?每年5月的第一個星期二是世界哮喘日,今年則是2010年5月4日,主題是 “You Can Control Your Asthma.” 噢,咱們這回好好歸納一下這個疾病吧!

  引起支氣管哮喘的病因仍不明確,大多數的觀點認為是屬於多基因遺傳性疾病,同時受環境因素(包括有多種特異性與非特異性的吸入物、感染、食品、藥物、氣候變化,甚至妊娠及運動等)的影響。臨床上表現為反復的發作性的喘息、呼氣性呼吸困難(expiratory dyspnea)、胸悶、咳嗽等症狀,夜間或清晨的時候較常發作或者加劇病情。

考試時我們一定要記住哮喘的診斷標準噢:
  1. 反復發作喘息(gasping)、呼吸困難(dyspnea)、胸悶(chest distress) 或咳嗽(cough),多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、上呼吸道感染、劇烈運動等有關;
  2. 發作時在雙肺可聞及散在、以呼氣為主的哮鳴音(wheezing rale),呼氣相延長;
  3. 上述症狀可經治療或自行緩解;
  4. 除外其他疾病引起的喘息、胸悶和咳嗽;
  5. 症狀不典型者(如無明顯喘息或體征),至少具備下列3項指標中的1項陽性:
    (1) 支氣管激發試驗(BPT,bronchial provocation test)或運動試驗陽性;
    (2) 支氣管舒張試驗陽性(經吸入β2腎上腺素受體激動劑後 FEV1增加>=15%,且FEV1增加絕對值?200ml);
    (3) 呼氣流量峰值(PEF)日內變異率或晝夜波動率>=20 %。
符合第1~4條或第5條者,可以診斷為支氣管哮喘。
【註】 PEF晝夜波動率 = (日內最高PEF值-日內最低PEF值) / [ 1/ 2(日內最高PEF值+日內最低PEF值) ]。

用於治療哮喘的藥物主要有以下3種類型:
藥物作用 藥物類型
支氣管平滑肌舒張劑 β2腎上腺素受體激動劑(如Salbutamol、Fenoterol、Salmaterol/)、茶鹼類、抗膽鹼藥(Ipratropium bromide)。
抗炎 GC、sodium cromoglycate(色甘酸鈉)、白三烯調節劑(Zafirlukast);β2腎上腺素受體激動劑和茶鹼類也有抗炎作用。
其他 Ketotifen、新一代組胺H1受體拮抗劑(Tranilast、Loratadine)

幾類常用藥物平喘的作用機制歸納:
藥品名 副作用
β2腎上腺素受體激動劑 興奮呼吸道的β2-receptor,啟動腺苷酸環化酶(adenylate cyclase,AC),使細胞內的cAMP含量↑,減少遊離Ca2+,鬆弛支氣管平滑肌。
茶鹼類藥物
  1. 抑制磷酸二酯酶(phosphodiesterase,PDE),使平滑肌細胞內的cAMP 濃度↑;
  2. 拮抗腺苷受體;
  3. 刺激腎上腺分泌腎上腺素,增強呼吸肌的收縮;
  4. 增強氣道纖毛清除功能和抗炎及免疫調節作用。
抗膽鹼類藥物 阻斷節後迷走神經通路,降低迷走神經的興奮性,阻斷因吸入刺激物而引起的反射性支氣管收縮,起舒張支氣管作用,且減少痰液分泌。
-- 適應於夜間哮喘及多痰的患者。
糖皮質激素類(GC) 抑制炎症細胞的遷移和活化;抑制細胞因數的生成;抑制炎症細胞的釋放;增強平滑肌β2-receptor的反應性。
色甘酸鈉
sodium cromoglycate
部分抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質,對其他炎症細胞釋放介質亦有選擇性抑制作用。
關鍵詞
咳嗽、咳痰、抗生素治療、喘息、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、遺傳性疾病、呼吸困難、症狀典型
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