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首頁小龍醫師館歷期輕鬆醫下-胃潰瘍穿孔

篇名
輕鬆醫下-胃潰瘍穿孔
說明
輕鬆醫下-胃潰瘍穿孔
某醫院急診室送來一位病人。醫生見病人痛得厲害,就給他服了 一片止痛藥,可是病人仍疼痛不止。 家屬問:“藥為什麼不見效?”

醫生一邊診斷一邊說:“噢,原來他患的是胃潰瘍穿孔,止痛片可能從穿孔的地方漏出去了……”

這是一則網路笑話,在各位準備外科時可以開懷一笑,
然後進入今日的充電重點 --- 胃潰瘍穿孔!
前言
  胃潰瘍(gastric ulcer,GU)向深部發展,可穿透胃的漿膜層,稱為胃潰瘍穿孔。根據臨床表現可分為急性、亞急性和慢性三種。穿孔的類型取決於穿孔的部位,其次取決於潰瘍發展的進程與周圍組織器官的關係。
一、分類
  1. 急性穿孔:常位於胃前壁,發生穿孔後胃內容物漏入腹腔而引起急性彌漫性腹膜炎
  2. 亞急性穿孔:潰瘍很小或很快被堵塞,尤其是在空腹時發生,腹腔污染僅限於右上腹部,其過程介於急慢性穿孔之間者;
  3. 慢性穿孔:胃後壁的潰瘍深至漿膜層時已與鄰近的組織或器官發生粘連,或被包裹在小網膜囊內;穿孔時胃內容物不流入腹腔;又稱穿透性潰瘍。
二、病因
  1. 有刺激胃酸分泌增加或降低黏膜保護的因素:如進食煙、酒、濃茶、咖啡或刺激性食物;
    服用損傷胃粘膜的藥物(如Asprin、水楊酸製劑、GC等),情緒過度激動或過度疲勞等。
  2. 胃內壓力增大:如暴食或從事重體力勞動,可因胃內壓力突然增高而引起胃壁薄弱處穿孔。
  3. 潰瘍活動期未接受有效治療而任其發展。
三、病理表現
  胃潰瘍穿孔的口徑以3~6mm多見。潰瘍穿孔一般多位於幽門附近小彎側;穿孔引起的腹膜炎的炎症的範圍與程度取決於穿孔的大小,內容物注入腹腔的量與性質,以及患者的體質與反應性強弱有關。潰瘍穿孔如穿入胰腺,可引起局部胰腺炎症反應;如穿入小網膜腔,由於漏出量很少,經網膜包裹後形成小網膜腔膿腫。
四、症狀與體徵
  1. 腹痛:突然發生的劇烈腹痛是潰瘍穿孔的最初、最經常、也最重要的症狀,穿孔時疼痛最初開始於上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或燒灼樣痛,一般為持續性,但也有陣發性加重。根據胃內容物在腹腔擴散的量和方向的不同,疼痛可轉移於右肩、右肩胛下方或背部,疼痛很快擴散至全腹部
  2. 休克症狀:初期常有,主要是腹膜受刺激後引起的神經性休克,待腹膜反應性大量滲出液中和消化液後,隨疼痛的減輕,休克症狀往往自行好轉。病情發展至細菌性腹膜炎或腸麻痹時可再次出現中毒性休克現象。
  3. 噁心、嘔吐:早期為放射性,嘔吐後腹痛不減輕;待發展為彌漫性腹膜炎時,可出現腸麻痹,此時嘔吐加重,同時有腹脹、便秘等症狀。
  4. 觸痛:早期可能局限於上腹部或偏右上腹,有時右下腹也明顯,但不久觸痛可遍及整個腹部,腹壁反跳痛也常明顯。
  5. 腹肌緊張:由於腹膜受刺激致腹肌呈所謂的“板樣強直性”。
  6. 腹腔遊離氣體:是診斷潰瘍穿孔的有力證據,體檢時約有75%患者可發現肝濁音界縮小或消失。
  7. 其他:發熱、脈搏增快、WBC↑等現象,腹膜大量滲出液在腹腔積液超過500ml時,叩診呈移動性濁音。
  亞急性穿孔的臨床症狀一般較輕,肌緊張限於上腹部,壓痛與反跳痛亦只在上腹部可以引出,下腹部仍可以聽到腸鳴音。慢性穿孔表現為持續性疼痛代替既往規律性胃痛,而程度較過去為重,且局限於一個小的範圍;上腹部有局限性深壓痛。
五、診斷
  根據症狀和體徵,90%的病例診斷並不難,但少數患者既往無潰瘍病史,故不管有無潰瘍病史,只要有突然的上腹部劇痛、腹膜刺激征、肝濁音界縮小或消失等典型症狀時要高度懷疑胃潰瘍穿孔。可進一步完善各項檢查,包括:
  1. X-ray:對診斷胃潰瘍穿孔可以提供直接證據。75%~80%的病例能看到橫膈下有遊離氣體存在。
  2. 實驗室各項檢查:WBC計數增多,PMN增多;Hb和RBC count因有不同程度的脫水,亦有升高。診斷性腹膜穿刺,抽出的液體做顯微鏡檢查,如見滿視野的WBC或膿細胞(pyocyte),說明為炎性腹水,是診斷腹膜炎的證據。還可以測定氨的含量,若超過3μg/ml,說明有胃穿孔
六、治療
  治療原則主要是禁食、早期手術、預防休克、抗感染等。
  1. 禁食:一旦確診,即禁任何飲食,包括各種藥物,目的是儘量減少胃內容物及胃內分泌。
  2. 止痛:由於潰瘍穿孔的疼痛劇烈難忍,一旦確診可肌注Demerol止痛。
  3. 胃腸減壓:及早放置胃管,抽取胃內容物以減輕胃腸道壓力,防止外溢至腹腔而繼續污染
  4. 靜脈輸液
  5. 抗感染
  6. 抑制胃酸分泌,最主要措施之一,酸刺激是潰瘍穿孔者腹部劇烈疼痛及腹膜炎發生的最主要病理機轉PPI與somatostatin的使用,使潰瘍病穿孔的治療病死率大大降低
  7. 手術治療
    適應症:
    (1) 年齡在45歲以上、潰瘍病史5年以上;
    (2) 有出血史或再次穿孔;
    (3) 飽餐後發生的穿孔;
    (4) 穿孔後就診不及時;
    (5) 一般情況差,血壓、脈搏不穩定或有休克及明顯中毒症狀的;
    (6) 合併有出血或幽門梗阻;
    (7) 經非手術療法效果不佳或病情更趨惡化者。

    手術方式有:單純修補縫合術、胃大部切除術、各種迷走神經切斷術。
    A. 胃大部切除術機轉:
    (1) 切除了胃體大部,因parietal cell和chief cell數量減少,使得胃酸和pepsinogen分泌大為減少;
    (2) 切除了胃竇部,消除了Gastrin引起的胃酸分泌,使胃酸分泌減少;
    (3) 切除潰瘍好發部位;
    (4) 切除了潰瘍本身。
    B. 迷走神經切斷術機轉:
    (1) 消除了神經性胃酸分泌;
    (2) 消除了迷走神經興奮引起的Gastrin釋放所致胃酸分泌;
    (3) 降低了分泌胃酸的腺體對Gastrin的敏感性;
    (4) 降低了胃的張力和蠕動。
結語
從前胃潰瘍穿孔是潰瘍的常見併發症之一,然而新藥(特別是H+Pump inhibitor,PPI)的使用之後,胃潰瘍穿孔的發生率較前明顯減少,亦即在潰瘍穿孔前大多已得到有效治療。
歷期 20150101 (1期)
關鍵詞 胃潰瘍、胃潰瘍穿孔、腹膜炎、輕鬆醫下、時事醫把罩
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