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認識乳糜胸

　　乳糜胸(chylothorax)是由於各種因素導致胸管(thoracic duct)阻塞或破裂，使乳糜液(chyme)溢入胸腔所致的病症。胸管是人體最大的淋巴管，源自第一腰椎前方的乳糜池，可以引流橫膈以下及橫膈以上之左半側的淋巴液。
　　人體攝入脂肪的 65% 是由小腸絨毛的淋巴管收集而匯入乳糜池，因為腸源性淋巴液富含三酸甘油脂(TG)和乳糜微粒而呈乳白色，它們經胸管注入體循環。胸管會隨著飲食結構而在乳糜流量及性狀發生變動，通常乳糜流量每小時60～100ml，日總量約1.5～2.5L。進食含脂肪食物時，流量增多並呈乳糜狀，饑餓或禁食時則量少、較亮。 　　乳糜胸是由於各種因素導致胸管阻塞或破裂，使乳糜液溢入胸腔所致的病症，其原因以先天畸形、外傷、生產時損傷、結核、絲蟲病、腫瘤引起的最為常見。
　　一般可分為兩大類，如下表：

胸部外傷或胸內手術	如食道、主動脈、縱隔或心臟手術引起胸管損傷，使乳糜液(chyme)外溢，進入胸膜腔。外傷是引起 chylothorax 最常見之原因
阻塞性胸腔內腫瘤	如淋巴肉瘤、肺癌或食道癌等，壓迫胸管發生梗塞，阻塞胸管的近端因過度擴張，壓力升高，使胸管或其側支破裂

　　當胸管受壓或堵塞時，管內壓力增高，致使胸管破裂，chyme 反流而溢出，進入縱隔，再穿破縱隔進入胸膜腔，形成 chylothorax。此外，還可能因胸管壓力過高，導致肺內及肋間淋巴管的擴張、反流，chyme 不經過縱隔，而是直接漏入胸膜腔。但由於組織解剖因素，阻塞或壓迫發生在第五胸椎以下時，僅出現右側 chylothorax；阻塞或壓迫發生在第五胸椎以上時，可出現雙側 chylothorax。

壓迫症狀	如胸悶、氣急、呼吸困難、縱隔移位等，尤當活動量大時或吃較多脂肪性食物時較為明顯
呼吸抑制	少量乳糜胸時無陽性 signs；量多時，患側呼吸運動減弱，叩診呈 dullness，呼吸音減弱或消失
免疫功能缺陷	因 T 淋巴球流失過多
營養不良	脂肪、蛋白質、電解質等流失過多

病史	有胸部手術、胸部閉合傷、劇烈咳嗽或嘔吐、脊柱骨折 縱隔惡性腫瘤，最多見的是淋巴瘤、神經母細胞瘤、胸管炎、淋巴管炎、結核病、上腔靜脈阻塞症候群 少數先天性胸管發育畸形
臨床表現	壓迫症狀、呼吸抑制或窘迫、免疫功能缺陷、營養不良等
檢查	胸腔積液外觀：約一半呈牛奶狀，少部分呈漿液性或漿液血性。乳糜胸診斷靠胸腔積液檢查而確定 胸腔積液檢查：胸積液中常 TG>240mg/dl，且高於血漿含量，CHO/TG<1 X-ray 檢查多呈中～大量積液影像；藉 CT 觀察是否有肺、縱隔等處腫瘤；淋巴管造影可用來明確胸管破口的部位

1. 真性乳糜液中，呈乳白色，像牛奶狀，也可呈現淺黃色無異味，比重約 1.012 ～ 1.025，pH7.4 ～ 7.8 ，血球數較少，主要為淋巴球，細菌培養為 (-)。顯微鏡下可見脂肪小滴，脂肪含量 400μg/dl 以上，TG 含量較高，CHO 含量較低，CHO/TG<1，而蛋白質含量 5 g/dl 以上。
2. 乳狀胸水並非都是乳糜胸，有可能是膿胸或膽固醇性胸膜炎所形成的假性乳糜液 ----- 假性乳糜液加乙醚搖盪後不能變清澈，肉眼或顯微鏡下可見折光性強的膽固醇結晶，不含脂肪球及乳糜微粒，膽固醇多 >250mg/dl。真性乳糜液加乙醚搖盪後因脂肪析出而變清澈，脂肪及 TG 含量高，蘇丹Ⅲ染色(+)，脂蛋白電泳可見乳糜微粒帶。

治療原則	治療原發病 低脂飲食：中鏈或長鏈的 TG 全靜脈營養 胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流以改善呼吸 經內科治療無效可改手術治療：在橫隔膜附近將胸管結紮

具體治療方法如下

病因治療	通常惡性腫瘤是 chylothorax 的常見原因，最多見的是淋巴瘤，此對放射治療及化學治療反應較好，腫瘤縮小後，上腔靜脈或胸管的壓迫解除，chylothorax 就可消失。放射治療對 Kaposi 肉瘤所引起的 chylothorax 也有效。結核患者應抗結核治療
內科治療	chyme 溢出速度快、量大時，可禁食、進行胃腸減壓及 TPN，以阻斷 chyme 形成。食用富含中鏈～長鏈 TG 的棕櫚油或椰子油可防止營養不良發生，並減少 chyme 的形成
胸腔引流解除胸膜粘連	穿刺抽吸或閉式引流可緩解壓迫症狀；另外，也可進行胸膜粘連術，但治率不高，副作用大，現在多改採用手術治療
手術治療	溢出量較大的 chylothorax 患者，經內科治療 2 星期以上無明顯效果，則應該手術治療，以防止發生營養不良發生 手術方法可以是通過胸腔鏡找到胸管裂口，行修補或結紮 手術路徑單側者經患側切口，雙側者則經左側進入 通常當開胸後難以找到破口，或因腫瘤包埋、纖維粘連難以分離時，一般常在膈上主動脈裂孔處結紮胸管

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