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認識不孕症

　　婚後有正常的性生活並且未避孕，同居一年無懷孕者則稱為不孕症(infertility)。WHO 調查結果顯示全世界不孕患者人數估計為 8 千萬 ~1.1 億，不孕症發病率呈明顯上升趨勢，這可能與社會生活模式的轉變有關。我們從病因、檢查、治療 3 方面歸納這一疾病的重點，希望有助於複習考試。 　　從 3 方面考慮，包括女方不孕、男方不育的因素和男女雙方的因素。
一、女方不孕的因素
　　從 anatomic structure，包括 ovaries, uterus, uterine tube, cervix uteri, cunnus 五方面考慮

1. 下丘腦 - 垂體 - 卵巢軸功能紊亂、多囊卵巢症候群(PCOS)、卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)、卵巢功能性腫瘤(functional tumour)、腎上腺及甲狀腺功能異常等均可導致卵巢排卵障礙；
2. 慢性輸卵管炎(chronic salpingitis)、輸卵管發育不全(agenesia)、盆腔粘連(accretio)可導致輸卵管堵塞或不通暢；
3. 子宮內膜炎(endometritis)、內膜息肉(polyps)、內膜結核(concretion)、子宮畸形(uterine malformation)、子宮粘膜下肌瘤(submucous myoma)、子宮粘連等可導致受精卵的著床受到影響；
4. 宮頸炎症(cervicitis)、宮頸粘液異常、宮頸免疫學異常等可影響精子通過導致不孕；
5. 外陰的發育不良(depauperate)、瘢痕(cicatricle)、炎症(inflammation)也可以導致不孕。

二、男方不育的因素
　　包括生精障礙(dyszoospermia)、精液異常(dysspermatism)、性功能異常(dysfunction)、免疫因素(自身產生抗精子抗體 antisperm antibody，ASA)均可導致。
三、雙方因素
　　包括精神緊張(mental stress)、缺乏性生活基本知識以及免疫因素。免疫因素包括同種免疫(isoimmunization)及自身免疫(autoimmunity)，其中：

1. 精子、受精卵是抗原物質，被陰道或子宮內膜吸收後產生抗體，這樣精子和卵子就不能結合或者結合以後不能著床，這就稱為同種免疫；
2. 女性的血清中存在透明帶自身抗體，與透明帶起反應後阻止了精子穿透卵子，這就影響了受精，即為自身免疫。

一、常規精液分析(seminal fluid analysis，SFA)
　　正常的精液量 2~6ml，密度(20-200) *10 9 /L，精子活率 >50%，正常精子形態 70% 以上。

1. 卵巢功能檢查(包括測定排卵以及黃體功能檢查)
   1. 常用：超音波監測排卵(ovulation)、基礎體溫測定(examination of basal body temperature)、陰道細胞塗片、宮頸黏液檢查、經前子宮內膜活組織檢查(biopsy，BX)以及激素(FSH、LH、E2、PRL、睾酮 T、孕酮 P)測定。
   2. 黃體中期孕酮的檢查：月經週期 >28 天，則在月經開始前 7 天測定血清中孕酮的濃度。若 >30nmol/L 表明有適時的排卵；
      • 若 <30nmol/L，則下一週期時候重新測量；
      • 若孕酮濃度持續偏低，則需要相應治療。
   3. 輸卵管通暢試驗(tubal patency test)
      常用輸卵管通液術(hydrotubation)、子宮輸卵管碘油造影(可以明確堵塞部位，目前應用最廣、診斷價值最高)、子宮輸卵管超音波造影。
   4. 宮腔鏡檢查(hysteroscopy)
      目的：可以發現內膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮粘連、子宮畸形等情況。
   5. 腹腔鏡檢查(laparoscopy)：這是診斷輸卵管通暢與否的 Standard criteria。
   6. 性交後試驗(post-coital test，PCT)
   7. MRI

　　包括 7 方面：改善全身情況、治療生殖器 organic disease、誘發排卵(induced ovulation)、補充黃體功能不足(inadequate luteal function)、改善宮頸黏液、免疫性因素的治療、輔助生殖技術。

1. 改善全身情況
   • 增進營養與運動、糾正貧血、改掉不良生活習慣、掌握性知識、學會預測排卵期(排卵前 2-3 天至排卵後 24h 內進行性生活)。
2. 治療生殖性器質性病變
   • 結合各種病因，採取相應治療手段，符合手術適應症者可行手術治療。
3. 誘發排卵：適用于無排卵者
   藥物治療包括 Clomiphene, menotropins(HMG), Bromocriptine
   • Clomiphene，是抗雌激素類藥，對於 FSH 和 E2 正常者，用於誘導排卵，這是一線用藥，配合內分泌檢查及超音波檢測，在月經週期的第 2~6 天開始服用，治療週期超過 12 週時，要警惕卵巢癌的發生可能。
   • Bromocriptine，是 Dopamine agnoist，對 hyperprolactinemia 是有效治療方法。
   • 低 E2 伴 FSH 正常或降低者，可以通過 HMG 和脈衝式 GnRH 誘導排卵。
4. 補充黃體功能不足
5. 改善宮頸黏液：予少量E2能使宮頸黏液稀薄，有利於精子穿過。
6. 免疫性因素的治療：抗精子抗體 (+) 者在行避孕套避孕 6 個月後，行免疫抑制治療 PDN(prednisone) + aspirin。
7. 生殖技術
   • 指對配子和合子進行操作以達到受孕目的的操作；
   • 包括人工受精(artificial fertilization)、體外授精(inseminatio externalis) — 胚胎抑制、卵母細胞內單精子顯微注射、配子移植技術(implantation technique)。

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