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認識中心脊髓症候群

　　中心脊髓症候群(central cord syndrome，CCS)是一種最常見的不完全脊髓損傷症候群，損傷多數是暫態性的，因隨著自身保護性動作，大都可自動復位。CCS 表現為上肢神經功能障礙重於下肢。治療上，多數專家主張保守治療為主，但如有出現壓迫或椎管狹窄，應及時手術。 　　中心脊髓症候群(central cord syndrome，CCS)是一種最常見的不完全脊髓損傷症候群，多見於頸椎突發性過度後仰加上轉頭運動所致，還可能合併頸椎骨折或脫位，或脊椎的骨折或脫位不一定明顯，但損傷多數是暫態性的，因隨著自身保護性動作，大都可自動復位。因此，頸椎的穩定性破壞往往並不嚴重，出現以中心脊髓症候群為主，表現為上肢神經功能障礙重於下肢，但恢復也是下肢優於上肢；另外，脊髓損傷表現為不完全性和脊柱序列的相對完整，其脊髓損傷治癒率很高，但不完全恢復以及脊髓損傷併發症的產生也很普遍。治療上，多數專家主張保守治療為主，但如有出現壓迫或椎管狹窄，應及時手術。無壓迫和發育性椎管狹窄的患者，還是考慮保守治療。

1. CCS 最常見的原因是創傷，包括高處跌落(22%)、暴力攻擊(24%)、交通意外事故(40%)及運動傷害(8%)等。
2. 在老年人，頸椎病是一個重要的發病的危險因素。

　　當脊髓發生損傷且為不完全損傷時：

1. 常是以灰質為中心的損傷，以過伸性損傷最常見；
2. 主要病理變化是中央管周圍出血、水腫。此時，靠近中央支配上肢肌肉的皮質脊髓側束中的神經纖維最容易受到影響，而在皮質脊髓側束周圍支配下肢 肌內的神經纖維則受影響較輕。中心頸髓的損傷程度由輕至重，依次發生是上肢運動障礙，直腸膀胱功能障礙及下肢運動障礙，所以，臨床上主要表現為上肢運動功能明顯較下肢受影響程度較大，直腸膀胱功能障礙及損傷平面以下感覺有不同程度損害。
3. 隨著脊髓周圍組織水腫的消退，下肢運動障礙、直腸膀胱功能障礙、以及上肢運動障礙也依次得到改善至消失，最後恢復正常的是手的功能。
4. 從脊髓組織結構來看：
   (1) 中心部的灰質較外圍的白質脆弱，對外力抵抗能力不及白質；
   (2) 灰質前角和後角部分一方面正處於與白質的交界處，此處相對應力集中，故容易發生損傷；
   (3) 從脊髓前角細胞排列來看，靠內側細胞是支配身體近端肌肉運動而靠外側細胞則是支配身體遠端肌肉的運動，即由內至外依次為支配軀幹肌、肩帶肌、臂肌、前臂肌、手肌。然而，灰質前後角部分為中央動脈與脊髓穿通動脈支供給的領域交界處，血液的供應相對較少，容易受到損傷。支配手肌的細胞恰好於於中央動脈的終未支供給區域，所以一旦損傷，手功能也難以恢復。同樣道理，頸髓後角也易受到損傷，一但損傷也會導致相應區域的感覺障礙。

　　此類型損傷除 8 歲以下兒童外，大部分常見在 50 歲以上的老年患者。從臨床觀察發現，這些老人常常合併『發育性頸椎管狹窄、黃韌帶肥厚、後縱韌帶鈣化、椎體後緣骨質增生、骨刺形成』等病變。一般 脊椎骨折可以藉由 X 光檢查診斷，CT 及 MRI 是用於評估脊柱的軟組織。
　　根據統計，中心型頸脊髓損傷患者頸椎管狹窄者占 70 ~80 %。在傷後早期數天內 MRI 檢查可以發現椎體前縱韌帶及後縱韌帶損傷與出血、1/2 以上可以有單節段或多節段椎間盤突出、棘上韌帶損傷、脊髓被壓迫的徵象。

 

1. 急性損傷出血型傷段內低信號，周圍高信號；而水腫型傷段內高信號；混合型表現為低高混雜。水腫型的預後較好。
2. 損傷晚期以 T1 加權成像為主要參考，脊髓信號正常，但受壓迫者若為不完全癱瘓者，當減壓後恢復良好；脊髓信號混雜或髓內囊腔者常為不完全癱瘓，前者減壓後可以進一步恢復，而後者多無恢復；若為低信號，常提示脊髓變細、萎縮、斷裂，常為完全性截癱，則無恢復可能性。因此，隨著 MRI 的廣泛應用，愈來愈顯示出其對脊髓損傷的診斷治療的重要價值。

　　CCS 治療一直存在爭論，以往傳統觀念主張以非手術治療為主。近年來臨床研究，發現如有壓迫或椎管狹窄，應及時手術。無壓迫和發育性椎管狹窄的患者，則可考慮保守治療。在頭 8hr 內立刻的醫療處理對脊髓損傷的病人是否能夠康復卻是一個關鍵點。

1. 早期用脫水劑 mannitol 可減輕脊髓中央管周圍的水腫。
2. 術前、術後使用神經營養藥物，如ＧＭ１、Methylprednisolone、高壓氧等治療。大劑量Methylprednisolone 的應用對脊髓損傷後的自由基繼發損傷有抑制作用，可以降低受傷害區域的發炎反應，並且預防進一步的細胞膜傷害，避免神經壞死，這對治療極具關鍵性。應用脫水劑和激素的時間應足夠，否則可引起脊髓水腫的反彈，影響脊髓功能恢復。當然，應注意長時間使用脫水劑和激素引起電解質平衡紊亂與其他副作用的出現。
3. 保守治療在頸脊髓中央損傷中是十分有效，特別是在無明顯骨折和脊髓壓迫時更應當進行積極的保守治療。此類病人大多脊柱穩定性良好，輔以及時穩定的頸椎 traction 和 neck collar 固定即可；椎板切除減壓可能造成椎體不穩，加重脊髓損害。
4. 在保守治療中如出現神經功能停止恢復或惡化，有壓迫或椎管狹窄，可及時進行手術治療。手術的目的一方面是減壓恢復神經功能，另一方面對預防再次損傷也有意義。椎管減壓手術可以打破脊髓的損傷水腫、缺血損傷之惡性循環，最大限度的保留灰質的功能，促進白質功能的恢復，增強脊髓組織的功能代償能力。因此，脊髓病灶的減壓和對於局部血腫的清理對於脊髓修復是必須和必要的條件，所以可以透過椎管減壓及硬脊膜和蛛網膜切開，清除血腫，並且要血管止血。

　　CCS 預後大多良好，影響預後的因素包括：

1. 診治的及時與正確與否。
2. 脊髓損傷程度與部位。
3. 患者的年齡。中老年患者容易因椎動脈開始硬化，一些小的營養血管纖維化，脊髓血供相應受到破壞，從而使脊髓組織處於缺血狀態下。再者，老年患者傷前頸椎多存在程度不同的退變，椎管有效儲備間隙已接近臨界，所以，中老年患者預後較差。根據統計，年齡小於 50 歲者經治療後約有 97% 可下地行走，50 歲以上者經治療後可以下地行走僅占 41% 。
4. 一般僅影響上肢功能通常預後比四肢都影響明顯優良；脊髓損傷以出血壞死病變為主者，預後一般較差，而以水腫性病變為主者，則功能恢復大多滿意。

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