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篇名
肝膿腫
說明
觀念剖析
  當人體肝臟受到感染而未能及時地處理而形成膿腫。常見的肝膿腫有細菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫。在臨床上兩者都有發燒、肝區疼痛和超音波提示肝臟腫大等相同點。因此,我們總結歸納這兩個疾病不同點以及常考的考點,大家要做好鑒別。
  阿米巴肝膿腫 細菌性肝膿腫
病史 阿米巴痢疾史 繼發於膽道感染 / 其他化膿性疾病
病原 溶組織阿米巴原蟲 大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌
症狀 起病緩慢,病情較長 起病急速,中毒症狀明顯
體徵 局限性隆起,肝大顯著 肝大不明顯,多為局限性隆起
膿腫 較大,多數為單發性,位於肝右葉 較小,常為多發性
膿液 呈巧克力色,無臭味,可找到阿米巴滋養體,若無混合感染,膿液細菌培養(-) 多為黃白色膿液,塗片和培養大都有細菌
血象 WBC 可↑ WBC 和中性粒白血球均明顯 ↑
血培養 若無混合感染,細菌培養(-) 細菌混合培養可(+)
糞便檢查 部分病人可找到阿米巴滋養體或包囊 無特殊發現
診斷性治療 抗阿米巴藥物如 Flagyl 後症狀好轉 抗阿米巴藥物治療無效
細菌性肝膿腫的臨床表現、診斷以及治療
臨床表現:
  1. 常繼發於某種感染性疾病,起病較急;
  2. 寒顫、高燒最常見,多為弛張熱弛張熱(remittent fever);
  3. 肝區持續性鈍痛,可擴及橫隔肌和胸膜、肺;
  4. 乏力、噁心、嘔吐、食慾不佳;
  5. 理學檢查:肝區疼痛和肝臟腫大最常見;肝區叩擊痛,肝下膿腫可刺激腹膜,有波動感;
診斷:
  1. 根據病史,臨床上的寒顫高熱、肝區疼痛、肝臟腫大等臨床表現;
  2. 血球計數、血培養(+);
  3. 肝功能異常;腹水和黃疸提示肝廣泛損害;
  4. 超音波為首選檢查,陽性率高;結果顯示肝內出現無回聲或弱回聲病變;病變的邊緣常不整齊或模糊;後壁回聲可有不同程度的增強等表現。
  5. X-ray 檢查提示右膈肌抬高,肝影變大,反應性胸腔積水(pleura effusion) ;
  6. 超音波探測導引下,施行診斷性穿刺。
鑒別診斷:
  1. 肝囊腫:肝囊腫是由於胚胎時期肝內膽管或淋巴管發育異常造成,或是肝臟管道發生退行性改變所致。一般沒有症狀,當囊腫特大時,可能會壓迫胃腸道而引起腸胃道症狀。超音波為首選檢查,顯示肝內有單個或多個液性暗區。AFP 檢查可以用來排除原發性肝癌。無臨床症狀者,定期做超音波檢查追蹤即可,囊腫超過 5cm 大小時,則可考慮在超音波引導下,穿刺吸出液體處理。
  2. 阿米巴性肝膿腫:見下描述。
  3. 右膈下膿腫:多繼發於化膿性腹膜炎或上腹部大手術後,有寒顫、發熱體徵,但不如肝膿腫明顯努力,右肩牽涉痛(referred pain)較著,深吸氣時尤重。X-ray 顯示右膈下常有液氣平面出現,右側橫膈肌升高,膈肌運動受限;
  4. 肝癌:病程緩慢,肝臟進行性腫大,表面高低不平,血 AFP(+),超音波檢查等有助於鑒別。
  5. 膽道感染:多有右上腹絞痛及黃疸,疼痛主要在膽囊區,但肝腫大及肝壓痛常不明顯。X-ray 檢查無膈肌升高或運動受限等表現;超音波檢查肝區無液性暗區。
治療:
細菌性肝膿腫必須早期診斷,積極治療。包括:
  1. 全身支持療法;
  2. 應用大劑量抗生素治療:肝膿腫的致病菌以大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧性細菌為常見,故選用有效的抗生素對於治療非常重要。在肝膽沒有解剖結構異常的情況下,最常見的致病菌是 Klebsiella pneumoniae有肝膽道結構異常,混合菌種如 Escherichia coli 及厭氧菌是常見病原
  3. 經皮肝穿刺膿腫置管引流術(Percutaneous Abscess Drainage)適用於單個較大的膿腫。
應注意,多發性細菌性肝膿腫一般不適合手術治療這很重要,不要忘了!若必須手術治療,在手術治療中有三點要注意的:
  1. 若膿腫已經向胸腔穿破者,也必須同時做胸腔引流;
  2. 膽道感染引起的肝膿腫,也應同時引流膽道;
  3. 血源性肝膿腫,就應積極治療原發感染部位。
阿米巴肝膿腫的治療
阿米巴肝膿腫絕大多數是單發的,治療上首先考慮非手術治療,以抗阿米巴藥物治療、反覆穿刺吸膿及支援療法為主,大多數的病人可以獲得良好的療效。
若必須手術治療則必須遵守以下適應症:
  1. 經皮肝穿刺置管閉式引流術適用於病情比較重,膿腫比較大,有穿破危險者。
  2. 切開引流適用於:
    (1) 經抗阿米巴治療及穿刺吸膿,療效不佳,而膿腫無縮小,高燒又不退者;
    (2) 膿腫位於肝左外葉,有穿破入心包的顧慮,穿刺抽膿又怕誤傷腹腔臟器;
    (3) 膿腫伴隨繼發細菌感染,經綜合治療不能控制者;
    (4) 膿腫已經穿破入胸膜腔或者鄰近器官
相關考題
1.對於目前臺灣的化膿性肝膿瘍之敘述,下列何者錯誤?(99-1-47)
  1. 在肝膽沒有解剖結構異常的情況下,最常見的致病菌是Klebsiella pneumoniae,此菌通常對ampicillin具抗藥性。
  2. 當病人有肝膽道結構異常,混合菌種如Escherichia coli及厭氧菌是常見病原。
  3. 潛隱性(cryptogenic)肝膿瘍主要是指沒有解剖結構異常者,這類病人常見有糖尿病。
  4. 潛隱性肝膿瘍治療之原則包括及早引流及採用含有gentamicin和metronidazole之抗生素治療。
解答:D
關鍵詞
肝膿腫、肝臟膿腫、肝臟腫、化膿性肝膿、阿米巴、肝區疼痛
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