首頁小龍醫師館歷期內科-急性腎小管壞死
篇名
內科-急性腎小管壞死
重要考點 急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis,ATN),是ARF最常見的類型。主要表現為腎絲球濾過率明顯降低、進行性氮質血症,以及腎小管重吸收障礙和排泄功能低下所致的水、電解質與酸鹼失衡。
說明
概念
  狹義的急性腎功能衰竭(Acute renal failure,ARF)即指急性腎小管壞死(Acute tubular necrosis,ATN),是ARF最常見的類型,當各種原因引起腎功能在短期內急劇下降,血清肌酸酐(SCr)每天上升?0.5mg/dl,出現氮質代謝廢物滯留體內及尿量減少的一種臨床症候群。
病因
  腎小管壞死的主要病因可概括為腎缺血和腎毒性損害兩大類。
腎缺血 大手術、大面積創傷、重度外傷、手術後大量出血、重症感染、敗血症、電解質平衡失調、脫水時,心搏出量明顯 ↓ ,導致腎臟灌注嚴重不足。
腎中毒
  1. 磺胺類藥物( dichlorphenamide ) 、 Cyclosporin A 、 carbon tetrachloride ( 四氯化碳 ) 、汞劑、 鉍劑 、 氨基糖?類抗生素如 Gentamicin 和卡那黴素( Amikacin ) Polymyxin B ( 多粘菌素B)、 Tobramycin 、順帕等;
  2. 重金屬類腎毒物、工業毒物、殺菌消毒劑、殺蟲劑及除草劑;
  3. 蛇咬傷、毒蕈、蜂毒等這類生物毒素中毒。
  另外,藥物Primaquine、蠶豆病、氧化砷中毒、血型不合輸血等血管內溶血可釋放出的Hb,以及肌肉擠壓傷或炎症時的MyO(肌紅蛋白),通過腎臟代謝時損傷腎小管而引起ATN。
病理改變
  1. 大體:呈現大白腎之外觀。
  2. 顯微鏡下:
    (1) 腎小管上皮細胞變性、壞死脫落;
    (2) 腎小管腔壞死組織阻塞;
    (3) 輕度時腎小管基底膜完整,重度時斷裂;
    (4) 腎絲球病變較輕。
發病機制
  關於 ATN 的發病機轉主要有以下幾種學說:
  1. 尿血流動力學異常學說
  2. 腎小管上皮細胞代謝障礙學說
  3. 腎小管堵塞及原尿回漏學說等:當腎小管上皮細胞缺血、缺氧、腎毒性物質致腎小管上皮細胞中毒,導致腎小管對鈉的重吸收減少,管型形成導致腎小管梗阻,管內壓↑,GFR↓;腎小管嚴重受損時腎小管基底膜漏出,導致腎間質水腫和腎實質進一步損傷。
臨床表現
  臨床表現典型的可分為三期:
(一)少尿期
  1. 水腫、高血壓甚至心臟衰竭等水蓄積表現,出現少尿(<400ml/d)或無尿(<100ml/d)
  2. Scr明顯↑或每天升高達0.5mg/dl,出現納差、噁心嘔吐等症狀—氮質代謝產物蓄積
  3. 電解質失調:高血K+時出現心律不整,水滯留導致稀釋性低鈉血症時出現神經精神症狀,代謝性酸中毒時出現嘔吐、呼吸深長等表現;
  4. 併發症:可出現各系統症狀,嚴重者可發展為上消化道出血、ARDS,甚至發展為呼吸衰竭、DIC、 肝功能衰竭、休克或心臟衰竭、嚴重感染等。
(二)多尿期
  1. 尿量逐漸增加以至超過正常
    特點:(1) 腎小管上皮再生但因為幼稚而重吸收功能差;
       (2) 小管反漏基本停止;
       (3) 由於代謝產物的蓄積而引起滲透性利尿。
  2. 早期 Scr 及 BUN 仍可繼續 ↑;
  3. 此期容易出現低血鉀等電解質紊亂,甚至容易脫水;
  4. 容易出現感染等併發症。
(三)恢復期
時間大約是三個月,尿量恢復正常,腎小管完整性恢復,腎功能也基本恢復正常;另外,部分病人可遺留不同程度的慢性病損。
相關檢查
  1. 尿液常規:尿沉渣有上皮細胞管型或顆粒管型,尿比重≦1.010。
  2. 尿鈉 > 40mmol/L
  3. 腎功能:Scr及BUN顯著↑,常有代謝性酸中毒
  4. 尿路超音波:雙腎腫大,可作為排除腎後性腎臟衰竭的鑒別方法。
診斷
  如何確立 ATN 診斷?由以下標準決定
  1. 突發少尿或無尿;
  2. Scr明顯↑或每天升高達0.5mg/dl以上;
  3. 有腎缺血或/和腎毒素病史;
  4. 排除腎前性及腎後性腎臟衰竭;
  5. 排除腎絲球疾病引起的急性腎臟衰竭;
  6. 腎活檢可見大量腎小管上皮細胞變性、壞死而腎絲球病變輕則可確立診斷。
臨床表現
  臨床表現典型的可分為三期:
(一)少尿期的治療
  1. 預防和治療基礎疾病:糾正有效血容量、禁止腎毒藥物的使用;
  2. 營養支持:高維生素、高熱量、優質蛋白攝入;
  3. 控制水、鈉平衡:記錄24h液體出入量;
  4. 維持內環境穩定:注意高血K+、稀釋性低鈉血症、代謝性酸中毒(如HCO3— 低於 15mmol/L,可選用5%NaHCO3 100~250ml靜脈滴注);
  5. 預防和治療併發症;
  6. 透析療法:目前主要可選腹膜透析(PD)、間歇性血液透析(IHD)或連續腎臟替代治療(CRRT)。
  7. 血液淨化治療:目前主張早期進行,採用間斷血液透析持續動靜脈血液透析濾過。
    【註】 緊急透析指徵
    (1) 急性肺水腫,或充血性心力衰竭;
    (2) 嚴重高鉀血症,血鉀在 6.5mmol/L 以上,或 EKG 已出現明顯異位心律 et,伴 QRS wave 增寬。
    至於選用血液透析抑或腹膜透析,主要根據醫療單位臨床經驗而定:
    1. 存在高分解狀態者、近期腹部手術特別是有引流者、及呼吸困難者,選用血液透析為宜。
    2. 腹膜透析:適合伴有活動性出血或創傷、血管通道建立困難、老年人、心血管功能不穩定或兒童病例。
(二)多尿期治療
繼續控制氮質血症,確保電解質平衡,特別注意脫水,繼續治療原發病。

(三)恢復期的處理
一般無需特殊處理,注意休息。
相關考題
1.下列何者不是治療末期腎病(ESRD)的腎臟替換治療(renal replacement therapy)? < 96-2-17> >
  1. hemodialysis
  2. renal transplantation
  3. hemoperfusion
  4. CAPD(continuous ambulatory peritoneal dialysis)
解答:C

2.急性腎衰竭(acute renal failure)最主要的死因是那一項? < 97-1-2 >
  1. 出血
  2. 感染
  3. 昏迷
  4. 肺水腫
解答:ABCD

3.下列何種狀況不會增加顯影劑誘發之急性腎小管壞死的危險性? < 98-1-30 >
  1. 多發性骨髓瘤(multiple myeloma)
  2. 糖尿病
  3. 體液不足(hypovolemia)
  4. 高血鉀
解答:D

4.一位7歲男童初步診斷為急性腎衰竭。抽血測得之血中尿素氮(BUN)值為36 mg/dL,血清肌酸酐值2 mg/dL。尿液常規中之尿蛋白為陰性,尿液比重為1.002。尿液的鈉離子排出率(fractional excretion of sodium; FENa)大於1%。超音波檢查無腎水腫(hydronephrosis)。下列何者為最可能之診斷? < 98-2-20 >
  1. 急性腎小管壞死(acute tubular necrosis)合併腎衰竭
  2. 急性腎絲球腎炎(acute glomerulonephritis)合併腎衰竭
  3. 低血容(hypovolemia)合併腎衰竭
  4. 神經性膀胱(neurogenic bladder)合併腎衰竭
解答:A
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 內科、急性腎小管壞死、急性腎功能衰竭、腎絲球、腎小管、酸鹼失衡、腎缺血、腎中毒、臨床醫學教室
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