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篇名
耳鼻喉科-鼻竇炎,臨床醫學教室
重要考點
每個人都有四對鼻竇,其中上頷竇是體積最大的。上頜竇、前組篩竇、額竇的竇口均位於中鼻道;後組篩竇開口於上鼻道;蝶竇開口於上鼻道後上方的蝶篩隱窩。掌握四種急性鼻竇炎的特徵。熟悉鼻竇炎與鼻炎的鑑別要點。
說明
(解剖學)

鼻竇(nasal sinuses)是鼻腔周圍顱骨中方的一些含氣空腔,每個人都有四對鼻竇,根據所在的頭骨部位而命名。這四對鼻竇的名稱分別是:

  1. 上頷竇(Maxillary Sinus):位於上頷骨,是四對鼻竇中體積最大的一對。平均容積約13ml,有五個壁。
  2. 額竇(Frontal Sinus):位於眼睛之上的額骨。
  3. 篩竇(Ethmoid Sinus):位於眼睛和鼻之間的篩骨,並向後通往頭顱。是4組鼻竇中解剖關係最複雜、變異最多的。發育過程中,篩竇是最先到達成人的大小。
  4. 蝶竇(Sphenoid Sinus):位於蝶骨體內,居鼻腔最上後方

依照竇口引流的位置和方向以及各個鼻竇的位置,又將鼻竇分為前、後兩組:

  1. 前組鼻竇包括:上頜竇、前組篩竇、額竇,其竇口均位於中鼻道
  2. 後組鼻竇包括:後組篩竇開口於上鼻道;蝶竇開口於上鼻道後上方的蝶篩隱窩。
(鼻竇的功能)
  1. 減輕頭顱骨前方的重量
  2. 幫助吸入的空氣在到達肺部之前,可以溫暖和濕潤空氣
  3. 幫助增強發聲時的共鳴。
  4. 當臉部受到襲擊時,可以當作一個力量的緩衝,具保護重要器官的作用。
  5. 保溫促熱作用。
(鼻竇炎)

鼻竇炎性疾病按病程可分為急性鼻竇炎和慢性鼻竇炎。

【急性鼻竇炎】

急性鼻竇炎(acute suppurative sinusitis)是鼻竇黏膜的急性化膿性炎症,重者可累及骨質,多繼發於急性鼻炎。

一、臨床表現

  1. 全身症狀:成人症狀較輕,可有低熱、畏寒、食欲不振及全身不適等症狀。兒童症狀較重,除呼吸道症狀之外,尚也可出現嘔吐、腹瀉等症狀。
  2. 局部症狀
    1. 鼻塞:呈持續性,因鼻黏膜充血、腫脹所致
    2. 嗅覺異常:由於鼻腔黏膜腫脹,使微粒不能到達嗅區,可出現暫時的嗅覺障礙。黏膜腫脹消除後,嗅覺可以恢復。篩竇炎常使嗅覺明顯減退,甚至消失。
    3. 鼻分泌物增多:分泌物呈黏性或膿性,量多。前組鼻竇炎易向前鼻孔排出,部分流向後鼻孔;後組鼻竇炎流向鼻咽部。牙源性上頜竇炎,分泌物常有腐臭味。
    4. 局部疼痛和頭痛:前組鼻竇接近頭顱表面,其頭痛多在額部及患側局部;後組鼻竇在頭顱深處,其頭痛多在頭頂、顳部或後枕部。

二、理學檢查及輔助檢查

  1. 局部紅腫及壓痛:前組急性鼻竇炎由於接近頭顱表面,其病變部位的皮膚及軟組織可能發生紅腫;由於炎症波及骨膜,故在其竇腔相應部位有壓痛。後組急性鼻竇炎由於位置較深,表面無紅腫或壓痛。
  2. 鼻腔檢查:鼻黏膜充血腫脹,尤以中鼻甲、中鼻道及嗅溝等處明顯。前組鼻竇炎可見中鼻道積膿,後組鼻竇炎可見嗅溝積膿。
  3. 體位引流:如疑為鼻竇炎,鼻道未查見膿液,可行體位引流試驗,以助診斷。
  4. X-ray或鼻竇CT scan:Waters view是最適宜檢測急性上頜竇炎的X-ray攝影位,鼻腔鼻竇冠狀位CT有助於診斷。鼻竇CT scan可清楚顯示鼻竇內黏膜增厚、鼻竇內有無分泌物積聚以及病變範圍。鼻竇X-ray不作為常規常見,因其重疊影像較多,常不準確。
  5. 鼻內鏡檢查:用不同角度的鼻內鏡檢查鼻腔各部,可見到中鼻道、鼻竇口的情況。
  6. 上頜竇穿刺沖洗:既有助於診斷,又可用於治療。對沖出的膿性分泌物可做細菌培養及藥物敏感測試。

三、診斷及鑒別診斷

1、各鼻竇炎的診斷要點:

  1. 急性上頜竇炎(acute maxillary sinusitis)
    • 鼻塞較重且較持續。可有食欲不佳、煩躁不安、畏寒、發熱、精神萎靡等全身症狀。
    • 患者頰顳部疼痛,尤其是上頜竇前壁尖牙處明顯,上牙槽及牙根部痛,站立或久坐後加重,側臥位時使患側向上能減輕。嗅覺障礙輕。
    • 理學檢查可見患側面頰部有腫脹,尖牙、眶下、上牙槽處壓痛。鼻鏡檢查見中鼻道黏膜充血腫脹,內有大量膿液。
    • 影像學檢查可見上頜竇黏膜增厚,竇腔密度增高,有時可見液平面。
  2. 急性額竇炎(acute frontal sinusitis)
    • 鼻塞較輕,有膿涕,疼痛多位於額部、眼眶及眶內上角。頭痛如果多發生於白天,到下午或傍晚會漸漸緩解。
    • 理學檢查可見患者內眥及上眼瞼腫脹。鼻鏡檢查見中鼻道前部有膿液流出。
    • 影像學檢查可見額竇腔彌漫性密度增高影,有時可見液平面。
  3. 急性篩竇炎(acute ethmoiditis)
    • 鼻塞及嗅覺障礙都嚴重,有膿涕。前組者膿涕多流向前鼻孔,後組篩竇膿涕流向咽部。
    • 理學檢查可見患側內眥、鼻根部腫脹,壓痛點位於內眥深部。鼻鏡檢查見中鼻道及篩泡處充血最明顯,膿液多位於中鼻道及嗅裂。
    • 影像學檢查可見可見篩竇密度增高影。
  4. 急性蝶竇炎(acute sphenoiditis)
    • 鼻塞症狀較輕,嗅覺障礙重。眼球深部疼痛,可放射至頭頂、枕部或耳後部。
    • 理學檢查可見中鼻甲紅腫,嗅裂有膿流向咽部。
    • CT scan提示蝶竇密度增高,並同時發現其他鼻竇的炎症反應(一般很少單獨發病)。

2、鑒別診斷

主要與急性鼻炎鑒別,見下表:

鼻炎 急性鼻炎 急性鼻竇炎
發病 多在受涼等誘因後發生 多在原發病的急性期或恢復期發生
病程 一般不超過週 可數週,並易轉為慢性鼻竇炎
症狀 噴嚏、黏膿涕,鼻塞 除前述外,以頭痛為主,有時壓痛
鼻腔分泌物量 由多至少,2周內消失 量多
鼻腔分泌物性質 漿液性轉黏膿性 黏膿性轉純膿性,牙源性者多有惡臭
前鼻鏡檢查 下鼻甲病變為主,無膿 下、中鼻甲及中鼻道病變明顯,有膿
局部壓痛或扣痛 常有
導管沖洗或穿刺 無膿 有膿
X-ray和CT 陰性 陽性

四、治療

預防感冒,及時治療急性鼻炎,鼻腔有分泌物時忌用力擤鼻,積極防治牙病。治療原則為控制感染,改善鼻腔的通氣引流,根治病因,預防轉變成慢性。

  1. 全身治療:採用足量抗生素控制感染,若頭痛或局部疼痛劇烈可適當用鎮痛劑。
  2. 改善鼻竇引流:常用1% ephedrine或oxymetazoline滴鼻或噴鼻。
  3. 體位引流:促進鼻竇內分泌物的引流。
  4. 物理療法:局部熱敷法、紅外線照射、超短波理療等。
  5. 上頜竇穿刺沖洗術:宜在全身症狀消退、局部急性炎症基本控制後施行。沖洗後可注入抗菌溶液,每週1~2次,直至痊癒。
【慢性鼻竇炎】

慢性鼻竇炎(chronic sinusitis)是鼻竇黏膜的慢性化膿性炎症,常繼發於急性鼻竇炎。在臨床上以慢性上頜竇炎最多,常與慢性篩竇炎合併存在,如一側或兩側各鼻竇均有病變者,稱多鼻竇炎(polysiunsitis)或全鼻竇炎(pansinusits)。

一、臨床表現

  1. 膿涕多:鼻涕多為膿性或黏膿性,黃色或黃綠色,量不定,多流向咽喉部單側膿涕有臭味者,多見於牙源性上頜竇炎。
  2. 鼻塞:輕重不等,多因鼻黏膜充血腫脹和分泌物增多所致,鼻塞常可導致暫時性嗅覺障礙。伴有鼻息肉時鼻腔可完全阻塞。
  3. 頭痛:慢性化膿性鼻竇炎具有明顯局部疼痛或頭痛。前組鼻竇炎多表現在前額部和鼻根部脹痛或悶痛,後組鼻竇炎的頭痛在頭頂部、顳部或後枕部。患有牙源性上頜竇炎時,常伴有同側上列牙痛。
  4. 其他:常伴有慢性咽炎症狀,如痰多、異物感或咽喉疼痛等。若影響咽鼓管,亦可有耳鳴、耳聾等症狀。

二、常規檢查

主要有X-ray、CT scan、鼻咽纖維鏡及鼻內鏡等。

三、診斷及鑒別診斷

1、診斷要點

  • 常表現為鼻塞、膿涕、嗅覺障礙、頭脹痛及全身不適。
  • 鼻腔黏膜慢性充血、腫脹或肥厚。
  • X-ray顯示竇壁黏膜增厚,竇腔混濁,透光度減低。

2、鑒別診斷

  1. 慢性鼻炎:慢性鼻炎鼻涕不成綠膿性,亦無臭味,故觀察鼻涕的性質是關鍵。X-ray提示慢性鼻炎病變局限於鼻腔,而慢性鼻竇炎則鼻竇內可見有炎性改變。
  2. 神經性頭痛:神經性頭痛患者易誤診為鼻竇炎,但該病患者基本沒有鼻部症狀,X-ray亦無異常。
  3. 鼻竇癌:好發在老人,發病率男:女=2:1。研究顯示,可能與職業接觸(如木工、鎳工)或吸入有毒的物質,如戴奧辛、nitrosamine、香菸)有關。鼻竇癌以上頷竇癌最多。組織學以鱗狀上皮細胞癌最常見,其次是唾液腺癌,肉瘤中以惡性淋巴瘤最多見。早期症狀無特殊性,容易被誤診為慢性鼻竇炎或上頜牙科疾病而治療;發展到了末期而出現較惡性的表現,如複視、視力受損、張口困難、頸部腫塊、頭痛、腦神經受侵犯的癥侯。治療以「手術切除+手術後放射治療」為主。但最主要的問題是容易局部復發,尤其是手術後的前2年為復發的高危險期。

四、治療

治療原則為通暢鼻竇引流,去除病因。

  1. 改善鼻竇引流:常用1%ephedrine或oxymetazoline滴鼻或噴鼻。
  2. 鼻腔氣霧劑噴鼻:以局部用藥為主,可減輕鼻腔黏膜的水腫和炎症,促進
  3. 鼻竇通暢引流。如budesonide等鼻噴劑。
  4. 促進黏液稀化,易於排出,並有利於鼻腔黏膜纖毛功能的恢復。
  5. 慢性上頜竇炎可反復上頜竇穿刺沖洗。
  6. 負壓置換療法:適用于慢性全鼻竇炎的治療。
  7. 物理治療:超短波透熱療法。
  8. 功能性內視鏡鼻竇手術:清除鼻道竇口複合體的病變,開放和擴大竇口。
相關考題
(問題來了)以下試題摘自考選部醫師專技考試題目

<95-2-33> 69歲男性病患主訴兩個多月前開始有上臼齒鬆動,經拔除後,傷口無法癒合,最近2 週來右側臉頰有持續性疼痛,右眼有突出及複視的現象,而且嘴巴張開困難,病人的病灶最有可能為何?

  1. 鼻咽癌
  2. 鼻竇癌
  3. 硬顎癌
  4. 鼻腔癌
解答:B

<96-2-24> 目前治療慢性副鼻竇炎最常使用的手術為何?

  1. Caldwell-Luc 手術
  2. 功能性內視鏡鼻竇手術
  3. 開窗術
  4. 側鼻切開術
解答:B

<96-2-25> 供應鼻部血管中,那一條血管不是由外頸動脈供應?

  1. 前篩動脈(anterior ethmoidal artery)
  2. 上唇動脈(superior labial artery)
  3. 大腭動脈(greater palatine artery)
  4. 蝶腭動脈(sphenopalatine artery)
解答:A

<96-2-22> 下列有關鼻及鼻竇惡性腫瘤敘述何者正確?

  1. 發生性別男女比約為1:1
  2. 硬木屑(hardwood dust)與篩竇腺癌的發生具有特別的關聯性
  3. 發生位置最常見於篩竇,其次為上頜竇
  4. 以未分化癌佔大多數
解答:B

[註]正確是發生位置最常見於上頜竇,其次為篩竇,蝶竇最罕見,以鱗狀細胞癌最常見。男女比約為2:1。

<97-1-21> 急性鼻竇炎引起之頭痛,如果多發生於白天,到下午或傍晚則漸緩,則最常見之原因為何?

  1. 篩竇炎
  2. 蝶竇炎
  3. 額竇炎
  4. 上頜竇與篩竇炎
解答:C

<97-2-18> 以下何者不屬於構成鼻中隔的部分?

  1. 中隔軟骨
  2. 鼻骨
  3. 犁骨
  4. 垂直板
解答:B

<97-2-19> 急性篩竇炎所引起的頭痛,通常位於那一部位?

  1. 枕骨部
  2. 眼球深部
  3. 牙齒
  4. 顳骨部
解答:B

<98-1-23> 下列何者不是鼻竇炎併發海綿靜脈竇栓塞時,會產生的症狀?

  1. 三叉神經症候
  2. 怕光
  3. 複視
  4. 顏面神經麻痺
解答:D

<98-2-19> 急性鼻竇炎所引發頭痛若發生在枕部或頭頂,下列何者是可能導因?

  1. 前群篩竇炎
  2. 額竇炎
  3. 蝶竇炎
  4. 上頜竇炎
解答:C

<98-2-22> 下列那一鼻甲為一單獨的骨頭而非屬於篩骨的一部分?

  1. 下鼻甲
  2. 中鼻甲
  3. 上鼻甲
  4. 最高鼻甲
解答:A

<99-1-19> 下列何者是臨床上發現單側上頜竇炎最常見的病因?

  1. 感染
  2. 鼻息肉
  3. 腫瘤
  4. 外傷
解答:A

<99-1-21> 發育過程中,下列副鼻竇中何者最先到達成人的大小?

  1. 上頜竇
  2. 篩竇
  3. 額竇
  4. 蝶竇
解答:B

<99-2-20> 急性額竇炎時,頭痛的位置常見於那一部位?

  1. 顳骨部
  2. 眼球深部
  3. 眼上方處
  4. 後枕部
解答:C

<99-2-23> 下列何者是最適宜檢測急性上頜竇炎的X光片?

  1. Skull lateral view
  2. Waters view
  3. Caldwell view
  4. Submental vertical view
解答:B
關鍵詞
鼻竇炎、急性鼻竇炎

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