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篇名
皮膚科-卡波西肉瘤,臨床醫學教室
重要考點 卡波西肉瘤是一種罕見的皮膚癌,但是自從AIDS流行後,卡波西肉瘤也甚順勢成為眾所矚目的焦點。確診依賴切片活檢(biopsy)。治療需要個體化,必須考慮患者病變部位、損害程度、症狀以及對藥物耐受性。接下來我們單就臨床上常見的部份做一介紹。
說明
(症狀與體徵)

(一)皮膚

早期表皮出現無痛性單個或多個紅色 ~ 紫紅色斑塊;加重後,呈黑色或紫棕色,此乃外滲的 RBC 和有 Hemosiderine 素所致。可伴下肢 ( lower limbs ) 、面部 (face) 、口 (mouth) 、生殖道 ( genitalia ) 水腫等淋巴節損害表現 ( lymphoedema ) 、皮膚潰瘍與感染 ( skin breakdown with resulting fungating lesions ) 。晚期可出現疼痛,特別是面部、足底部 (soles of the feet) 、外陰部和腹股溝最為明顯,表皮出現萎縮與潰瘍,可合併感染。內臟損害可伴有全身症狀。

(二)口腔

約有 15% 未經治療的 AIDS-associated KS 患者,其瘤體可侵犯到口腔, 最常見是在硬齶 ( hard palate ) 淺藍色或淺黑色瘤體,其次在牙齦 ( gums ) ,容易合併感染、出血或潰瘍,出現疼痛和腫脹而影響說話與飲食 ( In the mouth, the hard palate is most frequently affected, followed by the gums . Lesions in the mouth may be easily damaged by chewing and bleed or suffer secondary infection, and even interfere with eating or speaking)

(三)胃腸道

30%~50%KS可侵犯消化道的任何部位,多見於ransplant related or AIDS related KS,患者可能無症狀,或可出現腹痛、嘔吐、腹瀉、出血、吸收不良、體重減輕、腸梗阻。病變大多位在黏膜下深處,黏膜表面多正常,故內鏡檢查需要進行活檢(biopsy),以免漏診。(Involvement can be common in those with transplant related or AIDS related KS, and it may occur in the absence of skin involvement. The gastrointestinal lesions may be silent or cause weight loss, pain, vomiting, diarrhea, bleeding, malabsorption, or intestinal obstruction)

(四)肺部

常表現為呼吸困難 (shortness of breath) 、胸痛 (chest pain) 、發熱 (fever) 、咳嗽 (cough) ,咯血 ( hemoptysis ) , X-ray 顯示肺門周圍結節性浸潤或彌漫性結節浸潤,伴血性胸腔積液且伴有皮膚受到侵犯。可做支氣管鏡 + 組織切片病理學檢查以確診 (an incidental finding on chest x-ray .The diagnosis is usually confirmed by bronchoscopy when the lesions are directly seen, and often biopsied)

(臨床表現)

1 、古典型 (Classic KS) 或歐洲型 (European KS)

又稱慢性型 (Chronic KS) ,在 1872 年由 Kaposi 所發表,多發生在地中海地區或東歐老人 (affecting elderly men from the Mediterranean region, or of Eastern European descent) ,發病年齡在 50 歲以上,一般 70~79 歲。 一般與 HIV 不相關,而與繼發性腫瘤或免疫抑制關係較密切 。皮損比較局限, 常見於下肢遠端與前臂等處 。皮損最初由淡紅色、紫藍色之多發性丘疹 (Macules) 組成的小斑 (Patch) ,緩慢發展成青紫色斑塊 (Plaque) ,以後增大形成無痛性結節 (Nodules) ,質地稍硬。 結節裡有豐富的紡錘細胞 。之後可 伴有毛細血管擴張和患處腫脹,明顯的淋巴水腫,後期斑塊與結節可出現於面部、耳、軀幹及口腔,特別是在軟齶較多見。 病程進展緩慢,不同時期的病灶可能同時存在。有的斑塊融合後可形成潰瘍,但有些早期損害可以自然消退。 患者常感燒灼、瘙癢或疼痛。另外, 內臟病變約占10% ,以胃腸道最常見 。

2、非洲型(African KS)

又稱做地方型 (Endemic KS) 或淋巴腺病理型 (Lymphadenopathic KS) ,與 Burkitt 淋巴瘤有相同的分佈 ( 非洲赤道地區, African people, mainly from sub-Saharan Africa) ,與 HIV 感染無相關性。發病年齡為 25~40 歲左右, 也見於兒童。本型占惡性腫瘤的 9 % 。皮膚病損稀疏廣泛,尤其在下肢,可牽累內臟 (more aggressive disease which infiltrated the skin extensively, especially on the lower limbs) 。

3、愛滋病相關型 (AIDS related KS)

多見於 25~50 歲人群,男同性戀多見,有 1/4AIDS 患者屬於此型 (an aggressive disease in AIDS patients) 。 卡波西肉瘤可見於 HIV 感染的各個階段,但多數出現在 CD4 + T<2200 × 10^6/L 的患者 ( defect in T-cell immunity ) 。 皮損多分佈於頸、軀幹及上肢, 當發生在軀幹、頸部時,皮疹沿皮紋分佈,表現為一種“聖誕樹樣效應” 。口腔粘膜也是卡波西肉瘤的好發部位, 1/3 患者的口腔可被侵犯,伴淋巴結腫大, 硬齶部位多見,第二磨牙所對應的硬齶部位最為常見 。 由於 進展快,內臟受到侵襲多見。 大多數病患最後死於伺機性感染併發症,而非死於卡波西肉瘤本身 ,病死率高。約有 1/3 患者 可繼發其他惡性腫瘤,最常見是淋巴瘤 。本型與古典型之相異點:

古典型
卡波西肉瘤

愛滋病相關型
卡波西肉瘤

主要發生在老年人

多見於年輕男同性戀者

良性經過,進展相對較為緩慢

進展快,內臟受到侵襲多見

皮損多位於下肢

分佈廣泛,軀幹、四肢任何處

4、移植相關型 (Transplant related KS)

又稱免疫抑制相關型 (Immunosuppression related KS) 。常常在移植後幾個月至數年,主要是應用高劑量免疫抑制劑的結果,當減少劑量後病變可消退。但如果累及內臟,通常可致死。

(診斷)

卡波西肉瘤的確診依賴組織活檢,應進行切片活檢 ( biopsy ) ,而非針刺活檢。 切片活檢後在顯微鏡下可見紡錘細胞 (Spindle cells) ,細胞內可探測到 KSHV 蛋白 LANA 即可確診 ( Although KS may be suspected from the appearance of lesions and the patient's risk factors, definite diagnosis can only be made by biopsy and microscopic examination, which will show the presence of spindle cells. Detection of the KSHV protein LANA in tumor cells confirms the diagnosis ) 。目前還沒有專一針對卡波西肉瘤的篩查試驗。

(治療)

治療需要個體化,並要考慮眾多因素,如病變部位、損害程度、患者的耐受性、症狀等(treatment is based on the subtype and the presence of localized versus systemic disease)。任何類型KS患者必須接受HAART(highly active antiretroviral therapy should be considered first-line treatment for these patients, though they may require other concomitant treatments),以最大限度抑制病毒複製,並且加上蛋白酶抑制劑。在抗病毒治療開始時,皮膚或內臟可出現一過性惡化症狀。若初次抗病毒治療後腫瘤不再擴大,可觀察一段時間,不必立即開始抗腫瘤治療。舉例來說:

1 、古典型 KS :

採用局部放射線治療、鐳射、冷凍療法 (cryotherapy) ; Alitretinoin( 9-cis-retinoic acid) 已被美國 FDA 批准用於皮膚 KS 的外用治療,其作用是可以調節細胞因子表達和誘導細胞分化,並且抑制血管新生。另外,用 Blenoxane 或 Vinblastine 在病灶內注射;局限單個病灶可手術切除;若伴內臟損害者,可予 Cyclophosphamide 、 Methotrexate (MTX ,抑制 dihydrofolate reductase) 、 Paclitaxel 、 IFN 等聯合化療。但應注意的,若病變位於腹股溝或腋窩則不可放射治療,否則損傷淋巴回流,可造成持久性的淋巴水腫。 (Localized cutaneous disease can be treated with cryotherapy, intralesional injections of vinblastine, alitretinoin gel, radiotherapy, topical immunotherapy (imiquimod), or surgical excision)

2 、愛滋病型 KS :

病變廣泛者可用免疫調節劑α -IFN ,同時採用放射線治療、化療 (Extensive cutaneous disease or internal disease may require IV chemotherapy and immunotherapy) 。

3 、移植相關型 KS :

Discontinuation or reduction of immunosuppressive therapy is recommended 。近來,新的化療藥物如多柔比星脂質體 ( Doxorubicin Liposome ) 不但提升血藥濃度峰值,療效更佳,也降低藥物毒性對人體的危害。    

(預後)

卡波西肉瘤的預後與免疫狀態有關, CD4 + T 細胞數目的多寡是存活的最好預測指標。 古典型死亡率為 10 %~ 20 %,平均存活 9 年。 研究表明,下數 3 種情況預後較差。: (1) 曾經有過伺機性感染者; (2) 伴有發熱、體重減輕者; (3) 伺機性感染後腫瘤快速進展者。然而 (1) 腫瘤僅局限於皮膚、淋巴結或口腔之微小病灶者; (2) 癌症患者生活質量指標 (Karnofsky performance status scales)70 分以上者; (3)CD4 + T cells 數目 >150 × 10*6 / L 者,預後較佳。

相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<97-1-37> 對於 acquired immunodeficiency syndrome ( AIDS )的敘述,何者有誤?

  1. 致病源是 HIV ( human immunodeficiency virus )
  2. 感染 HIV 就是 AIDS
  3. AIDS 病人常有 tuberculosis 感染
  4. Kaposi ' s sarcoma 可出現在 AIDS 病人身上
解答:B

<97-1-49> Methotrexate 可以當作化療之生化機轉為何?

  1. 作為 pyridoxal phosphate 的相似物,抑制酵素活性
  2. 抑制 dihydrofolate reductase
  3. 競爭性抑制 EPSP synthase
  4. 直接抑制糖解作用( glycolysis )
解答:B

<98-1-74> 癌細胞對 vincristine 與 methotrexate 產生抗藥性的原因是增加:

  1. 黏著分子的表現
  2. DNA repair 酵素的表現
  3. P-glycoprotein transporter 的表現
  4. Glucose-6-phosphate dehydrogenase 的表現
解答:C

<99-2-58> 對於人類免疫不全病毒( human immunodeficiency virus )感染者,下列那一種情形不符合愛滋病( acquired immunodeficiency syndrome )診斷的定義?

  1. 卡波西肉瘤( Kaposi ' s sarcoma )
  2. 肺囊蟲肺炎( Pneumocystis jiroveci pneumonia )
  3. 李斯特菌感染( Listeriosis )
  4. 食道念珠菌感染( esophageal candidiasis )
解答:C
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 卡波西肉瘤、皮膚癌、AIDS、切片活檢、biopsy、古典型卡波西
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