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篇名
內科-遺傳性球形RBC症,臨床醫學教室
重要考點
遺傳性球形RBC症或遺傳性球形RBC增多症是由調控RBC細胞膜蛋白基因異常引起的遺傳性疾病。大多數是體染色體顯性遺傳。臨床上以貧血、黃疸、脾臟腫大、球形RBC增多和RBC滲透性增高、慢性貧血伴溶血反復急性發作為主要特徵。脾切除能顯著改善臨床症狀。
說明
(前言)

遺傳性球形RBC症(Herditary spherocytosis,HS)的發病率全球為20~30/10萬人,以具有北歐血統的人盛行率最高,為1/5000。病因明確,是由調控RBC細胞膜蛋白基因異常引起的遺傳性疾病(genetic disease)。本病大多數是體染色體顯性遺傳(autosomal dominant inheritance),少數為體染色體隱形遺傳(autosome recessive inheritance),但後者較前者更加嚴重;兩性均可患病,偶爾無陽性家族史,可能是基因突變(genetic mutation)所致。

HS是先天性RBC細胞膜骨架蛋白異常引起的溶血性疾病。患者RBC變成圓球形,這種細胞體積變大,變形能力差,當血液流經脾臟時,RBC不能通過細小的血管,於是滯留在脾臟,進而被破壞,結果造成溶血及貧血。所以,臨床上主要是以貧血(anemia)、黃疸(jaundice)、脾臟腫大(splenomegaly)、血液中球形RBC增多和RBC滲透性增高,病程呈慢性貧血經過,並伴有溶血反復急性發作脾切除能顯著改善臨床症狀為主要特徵。
(病因)

溶血的主要原因是多種調控RBC細胞膜蛋白基因點突變,導致RBC細胞膜骨架蛋白的質或量異常所致。基因點可能是在靠近8號或者10號染色體的短臂。

HS分子遺傳學異常主要包括Ankyrin及Spectrin缺乏、帶3蛋白和4.1蛋白缺乏,其中以Ankyrin和Spectrin一起缺乏最常見。此二者缺乏,使RBC表面積與體積比值下降,曝露在循環之剪力時,膜穩定性降低而破碎。
(臨床特點)

起病年齡:任何年齡均可發病,多見於幼兒或兒童期,重者見於新生兒或者嬰兒期。
有顯著特異性,起病年齡和病情輕重差異很大,從無症狀到危及生命的貧血。依據臨床表現,可將HS分為四型:無症狀攜帶者、輕型HS、典型HS、重型HS。

  1. Anemia、Jaundice以及Splenomegaly:隨年齡增大,三種表現逐漸明顯。
  2. 再生障礙性貧血危象(Aplastic crisis)進行性貧血,全血減少,較少見,但症狀重,可以危及生命,主要由微小病毒B19感染導致,常呈自限性。
  3. 黃疸可因感染或者情緒緊張而加劇,輕者可以自行緩解,重者可以發生“溶血危象”。黃疸逐漸加劇而導致重度黃疸。
  4. 溶血危象(Hemolytic crisis)勞累、急性感染或受涼等因素可以誘發急性溶血,發生“溶血危象”,黃疸加劇、進行性貧血、寒戰、高熱、肝脾腫大等。多數與吞噬細胞功能一時性增強有關,常呈自限性。
  5. 膽石症(Cholelithiasis):10歲以下的發生率大概為5%,年長者達75%,嚴重患者可併發陣發性膽絞痛和阻塞性黃疸。
  6. 少數患兒可以發生下肢復發性潰瘍,這可能與RBC變形性降低、局部血流瘀滯有關。
(實驗室檢查)

血象

  1. 輕、中度或重度貧血均可發生,也可無貧血。
  2. MCV和MCH多正常,MCHC增高reticular RBC增高,約為5%~20%。
  3. “再生障礙性貧血危象:進行性貧血,全血球減少,雖較少見,但症狀重,可以危及生命,主要由微小病毒B19感染導致,常呈自限性。
  4. 溶血危象”時,全血球減少,reticular RBC下降或者消失。

RBC形態

  1. 血塗片見小球形RBC,一般約占RBC的20~30%,也有占1~2%。
  2. 小球形RBC僅限於成熟RBC,有核RBC和reticular RBC形態正常。
  3. 重型HS的血塗片除可以見到大量小球形RBC外,還可以見到許多棘狀RBC

骨髓象

RBC系統增生極度活躍,以中晚幼稚RBC明顯。

RBC滲透
脆性試驗

  1. 球形血球在低滲鹽水中的脆性增高,比正常RBC容易發生溶血。
  2. RBC球形程度定量判斷的有效方法。

酸化甘油
溶解試驗
(AGLT50)

正常人RBC的AGLT50約為30min,重症HS患者可在150sec內。陽性率達到100%,用於篩查及診斷。

RBC細胞膜
蛋白
定性分析

採用SDS-PAGE分析膜蛋白,80%以上的患者可發現異常。

RBC自身
溶血試驗

(48h)溶血>5%,溶血可被葡萄糖或ATP糾正。

其他

  1. RBC滾動試驗; 
  2. RBC膜蛋白定量測定;
  3. 分子生物學技術:採用RFLP或VNTR可確定本病和某個基因的相關性;
    用單鏈構象多態性分析、PCR結合核苷酸測序等可檢出膜蛋白基因的突變點。
  4. 可見血清IBIL升高,HDL升高,但Coombs test陰性
(治療)
  1. 脾切除或大部分脾栓塞:脾切除是治療本病的最有效的辦法,年幼兒因為免疫功能尚未完善,手術後容易患爆發性感染,因此小兒手術應在5歲以後。近年來,部分脾動脈栓塞術(splenic artery embolization)可以減輕免疫功能的下降,近期療效良好,遠期療效有待進一步觀察。
  2. 輸RBC---Hb<70g/L時,應適當輸入RBC,以改善貧血;如發生溶血危象,應予補充液體、輸RBC和控制感染;發生再生障礙性貧血危象時應輸RBC,必要時輸血小板。
  3. 膽囊結石應於脾臟切除前明確診斷或手術時探查,與脾臟一起切除。
  4. 本疾病在溶血過程中,對Folic Acid的需要量增加,應注意補充。
  5. 新生兒期發病者,主要針對高膽紅素血症(hyperbilirubinemia)進行治療。
相關考題
(問題來了) 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目

<97-1-16> 下列何種臨床病症與遺傳性球形紅血球症(hereditary spherocytosis)最不相關?

  1. 新生兒黃疸(neonatal hyperbilirubinemia
  2. 膽囊結石(gallstone)
  3. 脾臟腫大(splenomegaly)
  4. 腎衰竭(renal failure)
解答:D
關鍵詞
遺傳性球形、RBC症、體染色體顯性、RBC細胞膜、溶血性疾病、貧血、脾臟腫大、RBC滲透、RBC、Coombs test陰性

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