小龍醫師館

Case 77

今日案例： 30歲男性從泰國旅遊回來一個月後出現腹瀉、右上腹疼痛和發燒

　　30歲男性從泰國旅遊回來一個月後出現腹瀉、右上腹疼痛和發燒，其糞便檢查(圖一)、腹部電腦斷層(圖二)如下

圖一	圖二

1、初步診斷為何？
2、治療藥物？ 1、初步診斷：阿米巴痢疾，肝膿瘍
2、治療藥物是：Metronidazole(Flagyl) 或Chloroquine 痢疾阿米巴是一種單細胞原蟲，在分類學上屬肉足鞭毛門，其生活史包括滋養體、包囊前期、包囊等3期。分述如下：

滋養體或活動體	滋養體大小不等，可分為大、小滋養體。病患的 膿血便 或病灶中的滋養體較大，稱作大滋養體，而無症狀的帶蟲者之糞便中的滋養體較小，稱作小滋養體。大、小滋養體可換為轉換。小滋養體在橫結腸以下可形成包囊，胞漿內不含紅血球而有食物泡。滋養體的胞漿分內、外兩層， 外質流動可形成偽足，而內質呈顆粒狀，常含被吞噬的RBC，這是與非致病性類阿米巴 (E. dispar) 鑒別的重要特點，後者在試管內是無法殺死 Neutrophil，也不會吞噬RBC
包囊前期或囊體前期	小滋養體在橫結腸以下可形成包囊
包囊或囊體	包囊前期的包囊因為可分泌囊壁而形成包囊，並隨糞便排出體外，呈圓形，具有一層幾丁質 (chitin) 囊壁，能耐受惡劣環境與氣候。當人類吃下含四核的成熟包囊所污染的水或食物時就會被感染，在消化液作用下，於小腸下端蟲體脫囊而出，並分裂成 4 個小滋養體

　　侵襲性痢疾阿米巴滋養體的表面 含有D-galactose/N-acetyl-D galactosamine 的專一性黏附素 (specific lectin，Gal-lectin)，Gal-lectin 利用雙硫鍵以 O-linked 或 N-linked 與靶細胞表面黏連，開啟致病的關鍵。

　　因滋養體缺乏粒腺體、高基氏體及粗內質網，所以滋養體必須吃下細菌和 其他細胞碎片食物以獲取營養，並且以Glucose或Pyruvate作為能量來源的。

　　急性感染時，痢疾阿米巴滋養體所產生的毒性因子至少有Gal-lectin、Amoebic cysteine proteinase、Amoebapore、Lipophosphoglycan(LPG) 等4種。上述已經談過，Gal-lectin 與表面黏附有關；Amoebic cysteine proteinase 可殺死或破壞宿主的防衛系統；Amoebapore在宿主細胞中有形成Oligomerization 的能力，影響細胞膜功能，造成宿主細胞溶解和死亡；LPG 與毒性有關，因其具有抗原性，可誘發特異性抗體，因此，檢測致病性痢疾阿米巴的LPG抗原時可呈現陽性反應，而非致病性類痢疾阿米巴的LPG抗原檢測呈現陰性反應。

痢疾阿米巴 (Entamoeba histolytica) 最常侵犯結腸而引起痢疾，但也可侵犯肝、肺、腦，引起阿米巴肝膿腫、肺膿腫、腦膿腫 。腸道阿米巴病主要是通過被包囊污染的水或食物而傳播，而慢性病患和帶包囊者是主要傳染源，蠅和蟑螂可攜帶包囊而傳播本病。由於腸壁組織中的阿米巴滋養體可侵入潰瘍底部的小血管，經門靜脈系統而到達肝臟，並使肝細胞壞死，液化為稠厚的巧克力色膿液，這是阿米巴肝膿腫所特有。因腸道阿米巴感染好發於盲腸和升結腸，此處的血液流入腸系膜上靜脈，最後進入肝右葉，因此，肝膿瘍多發生於肝右葉上方，多為單發，膿瘍的周圍是一層結締組織，而其他肝組織屬正常。當膿瘍治療癒合後不會形成瘢痕或肝硬變，這與其他肝臟受感染不同處。

腸道阿米巴病診斷主要根據大便中可找到痢疾阿米巴滋養體，而腸外阿米巴病的診斷則主要以臨床表現、免疫學、影像學檢查為依據。

治療上，因類痢疾阿米巴是一種共生性原蟲，不需治療；而痢疾阿米巴感染即使是無症狀也需要積極治療，多以Metronidazole(Flagyl) 或Chloroquine等藥物治療。

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