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篇名
Case 65
說明
今日案例:
一位54歲男性,因胸悶到急診,其心電圖…
敘述
C/O: 一位54歲男性,因胸悶到急診,心電圖如下圖所示:
請問
一、該患者考慮診斷為?
二、進一步檢查為何?
解答
一、考慮診斷:單純右心室梗死(RVMI)
二、立即做右胸導聯心電圖(right chest ECG)及心臟超音波
說明
  單純右心室梗死(RVMI)較少見,有一半以上是下、後壁心肌梗死累及右心室壁所致,冠狀動脈造影顯示,可見右冠狀動脈銳緣支閉塞。早期診斷主要依據心電圖V3R~V5R之ST段抬高來判別。但以下情況,V3R〜V4R的ST段抬高≥10mm對右心室梗死的診斷準確性不足:如LBBB、心包炎、左室前壁梗死、急性肺栓塞時。

一、心電圖表現
  右心室梗死(RVMI)時,如下EKG總項目合併診斷右心室梗死(RVMI)的敏感性是96%,而任一項的診斷特異性是≧90%
  1. V2 之 ST depression / avF 之 ST elevation ≤ 50% (敏感性 80%,特異性 90%)
  2. lead Ⅲ之 ST 段抬高> lead Ⅱ (ST Ⅲ / Ⅱ >1)
  3. avL 或 V2、V3 出現動態鏡像梗塞圖形
  4. 電軸左偏 > - 30 度
  5. Ⅱ度以上 AVB 或 RBBB
二、心臟超音波
  心臟超音波診斷右心室梗死(RVMI)的重點包括:
  1. 右心室壁節段性運動異常
  2. 室間隔矛盾運動或運動缺乏
  3. 右心擴大:
    • 左室長軸切面:舒張末期時,右室內徑 / 左室內徑 >0.5
    • 左室長軸切面:舒張末期時,右室內徑 > 25mm
    • 心尖四腔切面:右室內徑 / 左室內徑 >1.0
  4. 右心功能不全:右房壓和肺動脈壓皆升高,幾乎合併三尖瓣反流徵
  5. 室間隔穿孔,最常見於後室間隔
  6. 心包梗死
三、心肌血液供應
心肌 血液供應
右心室 右冠狀動脈 (RCV)
右心室流出道 右冠狀動脈圓錐支
右心室外側壁 銳緣支
右心室後壁和室間隔 後降支
右心室前壁 左前降支小分支
【註】 心電圖與血管壁塞部位之關係
心電圖 血管壁塞部位
V3R 〜 V4R ST 段抬高伴 T 波直立 右冠狀動脈閉塞
V3R 〜 V4R T 波倒置 左旋支冠脈閉塞

  銳緣支向右心室外側壁提供血流是非常重要的,研究證實,絕大多數右心室心肌梗死患者,其右冠狀動脈近段明顯狹窄,常累及銳緣支,而沒有右心室心肌梗死的患者,其右冠狀動脈病變位於遠段,沒有影響銳緣支,故右心室功能障礙程度常與銳緣支血流受阻塞程度有關。換言之,急診PCI無法立即恢復銳緣支血流供應,常可導致右心室功能不佳、低血壓、心輸出量降,以及高死亡率。

  另外,當急性下壁心肌梗死時,應密切注意是否合併右心室功能障礙,因為約有 20 %急性下壁心肌梗死可出現右心室功能障礙;臨床實踐可發現,低血壓、頸靜脈壓升高、清晰雙肺聽診音之三聯徵的出現,可則診斷急性下壁心肌梗死合併右心室壁梗死之特異性高達 96 %。此外,通過評估頸靜脈壓力、Kussmaul 征,可快速協助診斷 單純右心室梗死(RVMI),若單純頸靜脈壓升高,則診斷右心室壁梗死的特異性僅 69 %;若頸靜脈壓≧8cmH2O,陽性的 Kussmaul sign,合併嚴重血流動力學改變時,則診斷右心室壁梗死的特異性達 100 %。
關鍵詞
右心室梗死、右心室心肌、右心室、RVMI、病例分析研究室
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