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篇名
Case 62
說明
今日案例:
一位36歲的男性,主訴有下背痛並且會延伸到右小腿的外側,右足部背側有麻木感覺…
敘述
C/O:一位36歲的男性,主訴有下背痛並且會延伸到右小腿的外側,右足部背側有麻木感覺。身體診查發現右側SLRT(straight leg raising test)在60度時就會引起劇痛,且大趾背屈力量為4分坐骨神經痛。最可能的病灶為何部位?
請問
一、初步診斷為何?
二、最可能病灶部位為何?
解答
一、初步診斷:腰椎間盤突出症,坐骨神經痛。
二、最可能病灶在第4~5腰椎椎間盤。
說明
椎間盤主要是由中央髓核及纖維環組成:
  1. 髓核:白色膠狀,充填在上下軟骨板及纖維環之間,由多醣體和水分構成,可緩衝脊柱受力及衝擊;
  2. 纖維環:數十層環狀及放射狀的膠原纖維及彈性纖維交織而成,將椎體環環相扣,因具彈性,而使脊柱有一定的活動範圍。
  椎間盤的纖維環於因磨損、退化、外力撞擊,髓核經纖維環裂隙而向外突出,突出部位以椎間盤後側方最為常見,可直接壓迫神經根,造成椎間盤突出症狀。常見於20~50歲成人,好發在L4~5,L5~S1。
椎間盤突出處 L3~4 L4~5 L5~S1
受累神經 L4 L5 S1
疼痛部位 骶髂部、大腿及小腿前側 骶髂部、大腿及小腿外側 骶髂部、大腿及足跟外側
壓痛點 腰 3~4 棘突旁 腰 4~5 棘突旁 腰 5~ 骶 1 棘突旁
感覺異常 小腿前內側及膝蓋前面 小腿前外側及足背內側 小腿後外側、外踝、足外側
肌肉萎縮 股四頭肌 小腿外前側肌群 小腿後外側肌群
肌力降低 膝無力 踝及趾背伸無力 趾及足蹠屈曲無力
反射改變 膝反射減弱 無改變 踝反射減弱
症狀
  1. 腰痛、下背痛、背部僵硬(90%):最早出現症狀,此因纖維環內有管痛覺的神經纖維
  2. 坐骨神經痛(97%):因化學物質刺激及自身免疫反應,引起神經根炎;又因纖維環裂隙擴大,髓核向後突出並壓迫神經根時,腰痛反而減經,但出現神經根壓迫症狀,如臀部痠痛,並放射到大腿後方、小腿外側、腳背
  3. 馬尾症候群(1% ~ 24%):大、小便失禁及肛門周圍感覺異常
體徵
  1. 腰椎側凸,腰椎側彎
  2. 腰部活動受限、壓痛、放射痛,骶棘肌痙攣;直腿抬高試驗(Lasegues) 及加強試驗(+)。但 Lasegue(+):尚可見於坐骨神經炎、骶髂關節與腰骶關節病變等
  3. 神經系統表現:感覺、肌力和腱反射等改變
輔助檢查 確定診斷必需藉助於影像檢查
  1. X—ray:只顯現骨骼結構,了解是否有椎骨骨折、關節變形、側彎、或椎體與椎體間距減小
  2. CT 和 MRI:可顯現脊椎、脊髓、神經根、軟骨等結構,可見椎間盤突出進入椎管、壓迫神經根等情況
  3. 其他:肌電圖、超音波、神經傳導(NCV)等檢查
治療
  輕微腰椎間盤突出症,可透過休息、藥物、復健治療而緩解症狀;復健以熱療及腰部牽引為主。一般而言,在復健治療 6 週後仍下肢疼痛及腳麻木,或因工作需要但症狀反覆出現加重者,則可考慮手術治療。

  手術方式包括傳統手術、鈦金屬椎間支架(或 PEEK 支架)、人工椎間盤植入、顯微手術等,目前尚有最新內視鏡(含雷射)手術可供選擇,成功機率高,風險很低。
關鍵詞
腰椎間盤突出症、坐骨神經痛、纖維環、腰椎側彎、椎間支架、內視鏡、病例分析研究室
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