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篇名
內科 Case 58
說明
今日案例:
一位酗酒病人因意識不清、劇烈嘔吐被送至急診室。
敘述
C/O:一位酗酒病人因意識不清、劇烈嘔吐被送至急診室。其血液生化檢查及動脈血分析(ABG)如下:pH:7.42、PaCO2:40 mmHg、HCO3:24 mEq/L、Glucose:124 mg/dL、BUN:10.5 mg/dL、Creatinine:0.8 mg/dL、Na:133 mEq/L、K:2.7 mEq/L、Cl:81 mEq/L、Acetone:3+,則下列何者為正確的診斷?
請問
一、初步診斷為何?
解答
一、初步診斷:代謝性酸中毒合併代謝性鹼中毒
說明
  代謝性酸中毒的D.M.、Uremia患者,因頻繁嘔吐,導致大量H+及Cl-損失,引起代謝性鹼中毒。因血HCO3-升高和降低的原因同時存在,相互抵消,使血HCO3-和PH值在正常範圍內,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)也常在正常範圍或有輕微異常。

  代謝性酸中毒時,血液[H+]增加,刺激頸動脈體和主動脈體化學感受器,反射性興奮呼吸中樞,使肺通氣量↑,讓PaCO2↓,使血pH值趨於正常,但不是完全正常。呼吸代償反應非常迅速,一般在酸中毒10min後就出現呼吸增強,30min達到代償,因此,單純代謝性酸中毒很少見,除非是患者極度衰弱到呼吸肌無力。

  另外,代謝性酸中毒時,血中增多H+可被血漿緩衝系統所緩衝,血HCO3-被消耗,生成的CO2可由肺排出;細胞外液中增多H+向細胞內轉移,而細胞內K+向細胞外轉移,易引起高血鉀症。

  順便一提,呼吸對代謝性鹼中毒時反應是通氣不足。但一個保持自主呼吸之患者不可能讓低肺通氣(Pco2>55mmHg)發生來代償鹼中毒。
各種類型酸鹼中毒及判斷方法
  以下是根據血氣分析、血電解質、陰離子間隙等值,將各種酸鹼中毒類型進行一整理,但必須理解其原因,僅供參考,不必強記,除非你過目不忘!
類型 血氣分析 (ABG) 電解質 AG
PH PaCo2 HCO3 BE K+ Cl Mg  
呼吸性酸中毒 ↓或接近正常 接近正常或↑ 正值增加 ↑或接近正常 接近正常或↓    
呼吸性鹼中毒 接近正常或↓ 負值增加 ↑或接近正常    
代謝性酸中毒 接近正常或↓ 接近正常或↓ 負值增加   接近正常或↑
代謝性鹼中毒 接近正常或↑ 接近正常或↑ 正值增加  
呼吸性酸中毒
+
代謝性酸中毒
↓↓ 接近正常或↓ 接近正常 接近正常或↑
呼吸性酸中毒
+
代謝性鹼中毒
接近正常或↑或↓ ↑↑ 正值增加  
呼吸性鹼中毒
+
代謝性酸中毒
↑或接近正常或↓ ↓↓ 負值增加 接近正常  
呼吸性鹼中毒
+
代謝性鹼中毒
↑↑ ↓或接近正常或↑ 負值增加或接近正常 ↑或↓  
代謝性酸中毒
+
代謝性鹼中毒
↓或接近正常或↑ 接近正常 ↓或接近正常或↑ 接近正常或正值增加 接近正常或↓   ↑或正常
  1. 先看Pao2確認有無缺氧;
  2. 再根據PH值確定有無酸中毒或鹼中毒。PH值是確定有無酸中毒或鹼中毒最佳指標。但既使代償機制完全發揮作用,但僅靠本身是不可能完全糾正潛在的酸鹼中毒;
  3. 再看Pco2和HCO3-或BE,以確認酸鹼平衡失調是源自於呼吸性還是代謝性因素所引起:
    酸鹼中毒類型 PCo2 (mmHg) 標準 HCO3- (mmol/L) BE (mmol/L)
    呼吸性酸中毒 45    
    呼吸性鹼中毒 <35    
    代謝性酸中毒   <22mmol/L <-2
    代謝性鹼中毒   26 +2
    【註1】 標準HCO3-:是非電解值報告或ABG報告所顯示的數值,而是將動脈Pco2糾正到40mmHg時的HCO3-濃度! 標準HCO3-是去除呼吸紊亂相關改變的影響後得到的HCO3-濃度,反應單純代謝性變化而已。
    【註2】 BE:是將動脈Pco2糾正到40mmHg後,若要使PH恢復到正常範圍時所要清除鹼的毫莫耳數。
  4. 結合 PH、Pco2、標準 HCO3- 或 BE 值,確認是否有代償出現。代償出現時,往往 PH 值不能糾正到正常範圍
  5. 此外,在代謝性酸中毒時,要查看電解值情況,以確認陰離子間隙(AG)。所謂“AG”就是血中電解質未被測得的陰離子濃度。正常範圍是10~14 mmol/L。
    Na+ mmol/L+K+ mmol/L =Cl- mmol/L +Hco3- mmol/L+陰離子間隙(AG)
    K+在血清中濃度很低,故可忽略不計。
    所以,陰離子間隙(AG)= Na+ mmol/L –(Cl- mmol/L +Hco3- mmol/L)
    分類 機理 舉例
    正常 AG (高氯性)代謝性酸中毒 Hco3- 喪失的同時伴有血清 Cl- 濃度升高 DURHAM:Diarrhea、Ureteral diversion、Renal tubual acidosis、Hyperalimentation、Acetazolamide。
    其他 (Miscellaneous):Cacl2、消膽胺、胰瘺
    高 AG 代謝性酸中毒 使 AG 增高的原因是非揮發性的有機酸或其他無機酸增多,而非 Cl- 增高 MUDPILES:Methanol中毒、Uremia、Diabetic ketoacidosis、Paraldehyde中毒、Ischemia、Lactic acidosis、Ethylene glyco中毒、Salicylate中毒
關鍵詞
代謝性酸中毒、代謝性鹼中毒、代償反應、酸鹼中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性鹼中毒、病例分析研究室
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