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篇名
內科 Case 49
說明
今日案例:
72 歲女性,胸悶後意識喪失10 分鐘,醒後至醫院住院。
敘述
C/O:72歲女性,因胸悶後意識喪失住院。
P/I:72 歲女性,胸悶後意識喪失10 分鐘,醒後至醫院住院。隔日清晨患者又發生意識喪失,手腳抽筋,忽之不應,血壓測量不到,心音聽不到。EKG如下所示(圖摘自考選部):
請問
一、該患者診斷考慮為?
二、病因?
三、進一步治療方案?
解答
一、初步診斷:尖端扭轉型室速(TdP)
二、病因 (詳見下方說明)
三、進一步治療方案 (詳見下方說明)
解說
  尖端扭轉型室速(Torsades de pointes (TdP) is a French term that literally means "twisting of the spikes)在1966年由法國Dessertenne首次提出(first described by Dessertenne in 1966),是多形性的心室頻脈的一個特殊類型。發作時QRS波群的振幅與波峰呈週期性改變,就好像圍繞等電位線連續扭轉而得名(polymorphic ventricular tachycardia with a characteristic illusion of a twisting of the QRS complex around the isoelectric baseline)。其發生機理與折返(reentry)有關,因心肌細胞傳導緩慢、心室再極化不一致引起。患者容易突發血壓下降而造成暈厥(associated with a fall in arterial blood pressure, which can produce syncope),可進展為心室顫動和猝死(degenerate into ventricular fibrillation, leading to sudden death)。EKG特徵:常由長間歇後舒張早期室性早搏(RonT)誘發,頻率約200~250次/分,QT interval>0.5sec,病理性T-Uwave明顯(prolonged QT intervals and pathologic T-U waves may be seen in the ECG)。一般而言, QT interval延長程度與發生TdP風險成正相關,風險=1.052 X,X(毫秒/10)表示QT延長的程度。
病因
  病因可為先天性因素(即腎上腺素能依賴性TdP)及後天因素。後者可包括:
藥物
  • ⅠA或Ⅲ類抗心律失常藥物(Class IAor Ⅲ antiarrhythmics),如 Procainamide、Quinidine、Sotalol、Amiodarone
  • 抗躁症、抑症藥,如Lithium、citalopram(Celexa)
  • 吩噻嗪(phenothiazines)
  • 胃腸動力藥(gastrokinetic drug),如cisapride(Propulsid)
  • 抗嘔吐藥ondansetron (Zofran)
  • 如clarithromycin (Biaxin) or haloperidol (Haldol) 合併fluoxetine (Prozac), cimetidine (Tagamet)、葡萄柚一起用(fluoxetine (Prozac), cimetidine (Tagamet)是p450抑制物)
  • Methadone、Chloroquine、Erythromycin
  • 電解質紊亂 腹瀉、低鎂、低鉀、低鈣 (diarrhea、hypomagnesemia、hypokalemia、hypocalcemia)
    房室傳導阻滯 第三度房室傳導阻滯 (AVB)
    顱內病變 如蛛網膜下腔出血 (Subarachnoid hemorrhage)
    其他 營養不良(malnouri tion)、長期酗酒 (chronic alcoholics)、缺氧 (Hypoxia)、酸中毒 (acidosis)、心臟衰竭 (heart failure)、左室肥大 (left ventricular hypertrophy)
    治療
      首先給予靜脈注射硫酸鎂(infusion of magnesium sulfate),也可試用Ib類抗心律失常藥物,如利多卡因(Lidocaine)、苯妥英鈉(phenytoin),之後使用Isoprenaline(可縮短Q-T interval)及unsynchronized cardioversion。先天性long QT-interval syndrome治療應首選β blocker,但一切藥物治療無效,則只能做埋藏式心臟復律除顫器(Implanable Cardioverter Defibrillator,ICD)。
    關鍵詞
    尖端扭轉型室速、TdP、心室頻脈、心律失常、心室再極化、心室顫動、病例分析研究室
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