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篇名
內科 Case 34
說明
今日案例:
患者,30歲,停經40多天,驗尿妊娠試驗(+),孕5個月時自覺胎動至今
敘述
C/O:停經38+3週,陰道不規則出血3小時。

P/I:患者30歲,停經40多天,驗尿妊娠試驗(+),孕5個月時自覺胎動至今。在孕35週、36週、37週都出現陰道少量出血,無腹痛,可自然止血。今晨再次出現陰道出血,量多,伴有血塊,無腹痛,於是送至急診。產科檢查:宮高37.5cm,腹圍107cm,胎心音134beats/min;陰道口可見大量血液及血凝塊。轉至手術房做剖腹產手術,手術中可見到子宮左前壁呈藍紫色。破膜後,羊水0度,量約400cc,以頭位助娩出一活女嬰,體重3200公克,Apgar評分:1分鐘9分,5分鐘10分,vital signs平穩。胎盤大部分剝離,約占胎盤面積的2/3,清除凝血塊約200cc,胎盤胎膜完整娩出。
請問
一、本病例初步診斷是?
二、應該與哪些疾病鑒別呢?
三、該如何治療?
解答
一、初步診斷:
  1. 宮內孕38+3週頭位已產。
  2. 胎盤早剝。
二、鑒別:必須與縱隔子宮、雙子宮鑑別(敘述如下)
  1. Ⅰ度胎盤早剝應與前置胎盤相互鑒別;
  2. Ⅱ、Ⅲ度胎盤早剝應與先兆子宮破裂相互鑒別。
三、治療:
  處理原則是保證孕產婦的安全為前提之下,兼顧胎兒存活。應根據出血量多少、胎心率、孕齡及有無併發症等做適當相應處理。如果出現嚴重併發症,應積極糾正休克,治療 DIC ;出現腎功能衰竭時,應進行血液透析。
說明
  胎盤早剝是指妊娠20週後或分娩期,正常位置的胎盤在胎兒娩出前,部分或全部從子宮壁剝離,稱為胎盤早剝(placental abruption)。發生率為5.1‰ ~23.3‰。
一、病因:
  1. 妊娠血管病變:孕婦患有嚴重妊娠高血壓病、慢性高血壓、慢性腎臟疾病。底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化,引起遠端毛細血管缺血壞死、破裂出血、血腫形成,導致胎盤自子宮壁剝離。
  2. 機械性因素:撞擊或摔倒、臍帶過短(< 30cm)、羊膜穿刺時穿破前壁胎盤附著處、血管破裂出血引起。
  3. 宮腔內壓力驟降:雙胎妊娠分娩時,第一胎娩出過快;或羊水過多時,人工破膜後羊水流出過快。
  4. 子宮靜脈壓突然增高。
二、病理分型
  1. 顯性剝離:底蛻膜出血形成胎盤血腫,胎盤剝離面擴大,血液沿胎膜與子宮壁之間經宮頸管向外流出。
  2. 隱性剝離:胎盤邊緣附著於子宮壁,或由於胎先露部固定於骨盆入口,使血液積聚於胎盤與子宮壁之間。
  3. 混合性剝離:血液不能外流,致胎盤後血腫增大,當血液達到一定程度仍可衝開胎盤邊緣及胎膜而外流。
三、臨床表現
  Ⅰ度(輕型) Ⅱ度 Ⅲ度(重型)
胎盤剝離面 小於1/3,可見胎盤母體面上有凝血塊及壓跡 1/3左右 超過1/2,同時有較大的胎盤後血腫
腹痛症狀 輕度或不明顯 持續性 加重
休克症狀 無出現 無出現 可出現面色蒼白、出汗、脈弱及血壓下降
貧血體徵 不顯著 程度與陰道流血量不符 明顯
子宮 軟、子宮大小與妊娠週數相符 大於妊娠週數,宮底升高 大於妊娠週數,子宮處於高張狀態,板狀硬,間歇期不鬆弛,以胎盤附著處壓痛最明顯
胎位 觸之清楚 可觸及 觸不清楚
胎心 胎心率正常 存在 消失
胎盤早剝發生內出血時,由於壓力逐漸增大,血液侵入子宮肌層,引起肌纖維分離。當血液侵入子宮漿膜層時,子宮表面呈藍紫色瘀斑,稱為 uteroplacental apoplexy

四、併發症
  1. DIC:是妊娠期凝血障礙的最常見原因;皮膚、黏膜及注射部位出血,子宮出血不凝或凝血塊較軟,甚至發生血尿、咯血等。主要是由於從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶,進入母體循環內,啟動凝血系統。最後,因fibronogen、血小板及Ⅴ、Ⅷ factor等大量消耗及產生大量FDP,最終導致凝血功能障礙。
  2. 產後出血:uteroplacental apoplexy影響子宮肌層收縮,若加上併發DIC,可致腦垂體及腎上腺皮質壞死、休克、多器官功能衰竭。
  3. 羊水栓塞:羊水可經剝離面進入母體血循環,形成栓子而塞住肺臟的血管。
五、檢查
  1. 超音波檢查:若有胎盤後血腫,顯示胎盤與子宮壁之間出現液性暗區,界限不太清楚,重型患者還可見到暗區內有時出現光點反射。另外,可以顯示胎兒有無胎動及胎心搏動異常。
  2. 化驗檢查:主要瞭解患者貧血程度及凝血功能,如血小板計數、凝血酶原時間、纖維蛋白原測定和3P試驗,以及纖溶確診試驗(如Fi試驗)。另外,急診患者可做全血凝塊觀察及溶解試驗。
六、鑑別診斷
  1. 與前置胎盤鑑別:
      前置胎盤 胎盤早剝
    相關病史 無特殊病史 高血壓、腹部外傷
    出血量 多少不等 多少不等
    出血時間 間歇性 持續性
    腹部不適 常有
    胎心率 正常 過快、過慢或消失
    凝血功能 少見 可出現 DIC
  2. 先兆子宮破裂:在分娩過程中,出現強烈宮縮、下腹疼痛、少量陰道流血、有胎兒窘迫徵象等。檢查可發現子宮病理收縮腹環。
七、治療
  1. 糾正休克:最好輸新鮮血,使Hct提高到0. 3以上,尿量>30ml/h;
  2. 剖腹產適應症:
    (1) Ⅱ度胎盤早剝,特別是初產婦;
    (2) Ⅰ度胎盤早剝出現胎兒窘迫;
    (3) 產婦病情惡化;
    (4) 破膜後產程無進展者。
    至於仍舊陰道分娩則適用於經產婦外出血為主,Ⅰ度患者一般情況良好,宮口已擴張者。
  3. 併發症的處理:
    (1) 凝血功能障礙:在終止妊娠同時糾正凝血異常,如補充凝血因子、應用Heparin、Glycine、PAMBA等。
    (2) 腎臟衰竭:尿量< 30ml/h,應及時補充血容量及 Furosemide IV。必要時做透析治療。
    (3) 產後出血:分娩後使用子宮收縮藥,如催產素、麥角新堿等。若各種措施仍不能控制出血,須及時作子宮切除術。
關鍵詞
胎盤早剝、前置胎盤、子宮破裂、妊娠高血壓、羊膜穿刺、產後出血、病例分析研究室
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