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篇名
內科 Case 31
說明
今日案例:
某男性,22-year-old,15分鐘前右上胸部被汽車撞傷……
敘述
  某男性,22-year-old,15分鐘前右上胸部被汽車撞傷……
  理學檢查:T 35.8°C,P 150/min,R38/min,Bp 85/56mmHg。意識清楚,呼吸急促,口唇發紺,頸靜脈怒張。氣管移向左側。可見右胸廓飽滿,呼吸運動較左胸弱。右胸壁有骨摩擦音,局部壓痛明顯及皮下氣腫;右胸鼓音,呼吸音消失。心律整,HR150/min,心音較弱,未聞及雜音。腹(-),病理反射(-)。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、診斷依據是哪些?
三、鑒別診斷有哪些?
四、需要做哪些進一步檢查 ?
五、治療的原則為何?
解答
一、初步診斷
  1. 肋骨骨折
  2. 張力性氣胸
  3. 休克
二、診斷依據
  有胸部外傷病史,4~7肋最常發生骨折,且BP較低;理學檢查可見右側肋骨有骨摩擦音;頸靜脈怒張,呼吸困難、口唇發紺,皮下氣腫,氣管左移,右肺鼓音,呼吸音消失。

三、需與閉合性氣胸、心包填塞、血胸鑒別。
  閉合性氣胸患者一般不出現紫紺、休克等症狀;
  心包填塞患者無頸靜脈怒張,舒張壓不上升,且脈壓差縮小;有奇脈。
  血胸時叩診呈濁音,非鼓音。

四、為明確診斷,需要進一步以下檢查:
  1. 立即予胸腔穿刺,閉式引流;
  2. 拍 chest X-ray,EKG,密切觀察 vital signs,查 blood gas。
五、治療原則:
  1. ABC:糾正休克,輸血或輸液,呼吸道通暢,吸 O2;
  2. 胸腔穿刺、閉式引流;
  3. 抗生素防治感染;
  4. 對症治療:鎮痛、固定胸廓等。
說明
  今天我們要總結的內容是胸部損傷(Thoracic trauma),重點掌握張力性氣胸損傷。

  首先我們要復習一些基本知識:
  1. 胸膜腔(Pleural cavity):是臟層胸膜和壁層胸膜之間的間隙;縱隔介於其間,互不相通,呈負壓。負壓的作用是保持肺的擴張和通氣功能,促使靜脈血回流心臟。
  2. 胸腔內有積氣稱為氣胸,是由於肺組織、氣管、支氣管,空氣進入胸膜腔,或因胸壁損傷,傷口破穿胸膜,胸膜腔與外界溝通,外界空氣進入所致。
  3. 氣胸可以分為閉合性氣胸、開放性氣胸以及張力性氣胸。張力性氣胸為氣管、支氣管或者肺損傷處形成活瓣,氣體隨每次吸氣進入胸膜腔並積累增多,導致胸膜腔壓力高於大氣壓。
臨床表現
症狀 嚴重呼吸困難、煩躁不安、意識障礙、大汗淋漓、發紺,甚至窒息
理學檢查 氣管明顯向健側移動,頸靜脈怒張,多有皮下氣腫;傷側胸廓飽滿,肋間隙增寬,叩診鼓音,呼吸運動幅度減低,呼吸音消失
X-ray 胸腔積氣,肺萎陷,縱隔向健側移動,並可能有縱隔氣腫

  張力性氣胸是可以迅速致死的危重症。急救時需要迅速粗針頭穿刺膜腔減壓,並外接單向活瓣裝置;在緊急時可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑膠袋、氣球或者避孕套等,使得胸腔內的高壓氣體易於排出,而外界空氣不能進入胸腔。進一步處理,要閉式胸腔引流,使用抗生素預防感染。若持續漏氣而肺難以膨脹時需要考慮開胸探查(Exploratory Thoracotomy)。

胸部損傷時 Exploratory Thoracotomy 適應症:
  1. 胸腔內進行性出血
  2. 心臟大血管損傷
  3. 嚴重肺裂傷或氣管、支氣管斷裂
  4. 食管破裂
  5. 胸腹聯合傷
  6. 胸壁大塊缺損
關鍵詞
胸部撞傷、肋骨骨折、氣胸、休克、骨折、心包填塞、對症治療
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