高點醫護網
【熱門優惠】
  • 高點知識達護理師雲端課程
  • 醫師國考基礎‧臨床‧甄試課程
  • 物治師雲端課程
  • 放射師雲端課程
篇名
內科 Case 29
說明
今日案例:
小華,男性,5歲,C/0:高燒、頭痛、多次嘔吐2天……
敘述
  2天前小華無任何誘因下突然發燒達39.7℃,同時劇烈頭痛、嘔吐,但無腹痛,大便也正常。所在學校也有類似兒童發生此種情況。
  理學檢查:T 39.5℃,P 115次/分,R 25次/分,Bp 118/75mmHg,精神萎靡,軀幹皮膚散在出血點。咽部充血,扁桃體無腫大,頸部出現抵抗反應(+),兩肺呼吸音clear。心律齊、心率115次/分。肝脾無腫大。Brudzinski sign(+),Kernig sign(+),Babinski sign(-)。血:CRP 60g/L,Hb 12.5g/dL,WBC 21,000/mm3,N84%,L15%。
請問
一、此患者的初步診斷?
二、診斷依據是哪些?
三、鑒別診斷有哪些?
四、需要做哪些進一步檢查 ?
五、治療的原則為何?
解答
一、初步診斷
  化膿性腦膜炎

二、診斷依據
  1. 症狀典型:突發高燒、劇烈頭痛、嘔吐頻繁;
  2. 理學檢查:皮膚散在出血點、且腦膜刺激徵候(+)
  3. 當地學校有類似案例發生,且發病時間為春季,是化膿性腦膜炎的好發季節。
  4. CBC結果符合細菌感染的表現。
三、鑑別診斷(鑒別要點詳見下述)
  1. 結核性腦膜炎
  2. 病毒性腦膜炎
  3. 隱球菌腦膜炎
四、進一步檢查:
  1. 腰椎穿刺:必須檢測壓力、觀察CSF的外觀,做常規、生化及細菌學培養;
  2. 病血液培養
  3. 皮膚瘀點塗片
  4. Chest X-ray(排除結核及肺炎)
五、治療原則
  抗感染及對症治療。要儘早應用抗生素,首選大劑量PG,並且同時用Chloramphenicol或Ceftriaxone;mannitol降低顱內壓,可應用NSAID或者物理降溫。
說明
  今天我們歸納的疾病就是上述病例中提及的purulent meningitis,大家回憶一下,什麼是purulent meningitis呢?它是指各種化膿性細菌引起的軟腦膜的炎症,是小兒時期常見的CNS急性感染性疾病,以嬰幼兒發病較多。
  該病最常見的致病菌是:Meningococcus、Streptococcus pneumonia、Bacillus aegyptiacus。另外,小於2個月幼兒以格蘭氏陰性菌(G-)及金黃色葡萄球菌最常見。臨床表現是發燒、驚厥、意識障礙、顱內壓增高、腦膜刺激徵候(+)及CSF膿性改變。感染途徑有血行感染、鄰近組織感染(中耳炎、乳突炎等)、直接感染(顱骨骨折、皮膚竇道等)。

哪些情況下容易發病呢?
  1. 先天性免疫缺陷:如先天性免疫球蛋白缺乏、補體系統缺陷、脾功能亢進;
  2. 後天性免疫缺陷:如長期服用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、慢性消耗性疾病。
  3. 神經系統畸形者:先天性如腦脊液鼻漏、腦脊液耳漏、腦脊液膨出;後天性畸形如腦脊液漏、顱骨骨折。
下面我們歸納一下病理變化:
  1. 全部腦組織表面和腦底、腦溝、腦裂、基底池、軟腦膜和蜘蛛膜廣泛性血管充血;
  2. 大量中性顆粒白血球浸潤,纖維蛋白滲出;
  3. 彌漫性血管源性和細胞毒性腦水腫。5% 發生腦疝(Hernia)。
  4. 嚴重者血管壁壞死和出血,或者發生閉塞性小血管炎,導致腦梗塞、腦軟化。
臨床表現有:
一般的感染中毒症狀、顱內壓增高症狀及徵候、腦膜刺激徵候(+)、急性腦功能障礙(驚厥、嗜睡、昏睡)。3個月以內的嬰兒化膿性腦膜炎的臨床表現較特殊,歸納如下:
  1. 一般感染中毒症狀不典型。體溫可以正常、降低、升高,呼吸暫停、嘔吐;
  2. 顱內壓增高:不明顯,前囟膨隆、顱縫開大;
  3. 腦膜刺激徵候不明顯,晚期時可呈現陽性;
  4. 驚厥不典型,多表現為微小發作;
實驗室檢查結果歸納如下表:
  1. 外周血液:WBC 明顯增高,>20,000,以中性粒白血球為主,常在 80% 以上,有時可見中毒性顆粒
  2. CSF 檢查:
    (1) 壓力:增高,>40d/min
    (2) 外觀:渾濁
    (3) 血球數:WBC 增多,>1000*106/L,中性粒白血球為主
    (4) 糖含量:明顯降低
    (5) 蛋白定量:顯著增高
    (6) 病原學檢查:細菌塗片、培養可以找到病原菌
  3. 其他:血培養及皮膚瘀斑查找細菌
  4. 神經系統影像學檢查:CT、MRI,可發現硬膜下積液、腦室膜炎、腦積水等表現
下面重點歸納鑒別診斷:
病毒性腦膜炎
Viral Meningitis
  1. 感染中毒症狀不像化膿性腦膜炎那樣重,CRP不高,CSF細胞學檢查血球數在0~數百,以LY和Monocytes為主,蛋白正常、糖正常或接近正常
  2. 病毒分離、病毒抗原抗體檢測有助診斷
結核性腦膜炎
Tuberculous Meningitis
  1. 大多起病緩慢,有結核感染病史
  2. CSF外觀呈毛玻璃狀,血球數增多,但不超過500*106/L,糖量明顯減少,蛋白質含量明顯增高;細胞學檢查僅在早期可有NE占多數,其他均以LY和Monocytes為主
  3. CSF抗酸染色與培養可以找到病原菌;
隱球菌性腦膜炎
Cryptococcal Meningitis
  1. 臨床表現和CSF變化與結核性腦膜炎相似
  2. 顱內壓增高更加明顯
  3. CSF墨汁染色和培養可以找到病原菌

最後,瞭解化膿性腦膜炎在抗生素治療方面需要注意的幾個要點:
抗生素治療原則:
  1. 盡早、劑量充足、療程足夠
  2. 急性期抗生素採用靜脈注射
  3. 應該選用敏感、可透過 BBB 的抗生素
  4. 病原菌不明時,選用廣譜抗生素
抗生素的治療選擇:
  1. 病原菌明確:略
  2. 病原菌不明:Cefotaxime、Ceftriaxone、Vancomycin、Chloramphenicol
抗生素治療療程
  1. 一般病原菌:2 週
  2. 大腸桿菌:3~4 週
  3. 金黃色葡萄球菌:4~8 週
抗生素治療停藥的時機:
  1. BT 平穩 4~5 天
  2. 臨床徵候消失
  3. CSF 檢查正常
激素治療適應症:
  1. 嚴重顱內壓增高
  2. 內毒素性休克
  3. 大腸桿菌性腦膜炎
關鍵詞
多次嘔吐、化膿性腦膜炎、高燒、腦膜刺激、結核性、病毒性、隱球菌、抗生素、陰性菌
上一篇
下一篇

想瞭解高點醫護相關課程,

請填妥下列相關資料,服務人員將儘速與您聯繫。

詢問類科: 上課方式: 詢問班別:

詢問課程內容:

姓名: 電話: Email:

本人同意高點‧知識達公司及其關係企業與合作對象,得直接或間接蒐集、處理及利用本人之個人資料。

驗證碼 按一下重取驗證碼 (請區分大小寫)