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篇名
內科 Case 8
說明
今日案例:
27歲男工人。頭部外傷伴頭部疼痛7小時,但無昏迷;3小時候後又出現頭痛, 再過3小時已經不省人事而送至急診。淺昏迷,右瞳孔0.3cm,左瞳孔0.25cm,兩側對光反應均遲鈍,右額頂部頭皮挫傷伴有頭皮血腫3cm×2cm ...
敘述
  27歲男工人。7小時前右額頂部撞地,感頭部疼痛,沒有昏迷及各部位出血;4小時前又感頭部疼痛,逐漸加重,以前額部疼痛為主,服止痛藥口服,效果不佳,並出現嘔吐兩次。1小時前出現昏迷狀態,立即送至當地急診:BP176/104mmHg,R12次/分,HR52次/分,淺昏迷,右瞳孔0.3cm,左瞳孔0.25cm,兩側對光反應均遲鈍,右額頂部頭皮挫傷伴有頭皮血腫3cm×2cm,刺激時上下肢均有收縮活動,但左側肢體活動稍減弱。
請問
一. Initial Diagnosis為何?
二. Differential Diagnosis為何?
三. Treatment?
四. 腦內血腫手術適應徵?
解答
一、 Initial Diagnosis
  1. 重型顱腦損傷:右額頂部急性硬膜外血腫
  2. 小腦幕切跡疝?
  3. 右額頂部頭皮血腫
    【註】 因為:
    1. 有明確外傷史:頭部外傷7hr,右額頂部著地;
    2. 意識障礙:7小時前頭部著地,4小時前又出現頭痛,1小時前出現不省人事,出現典型“中間清醒期”;
    3. 腦內壓增高,出現BP升高、HR減慢、R減慢,即Cushing reaction;
    4. 瞳孔異常:右側瞳孔0.3cm,左側瞳孔0.25cm,對光反應均遲鈍;
    5. 出現Pyramidal sign,刺激時四肢均有收縮活動,但左側肢體活動稍減弱;
    6. 腦內血腫增加呈淺昏迷;右額頂部頭皮見挫傷?及頭皮血腫,範圍3cm×2cm。
    Pyramidal sign為上運動神經元(UMN)損害出現的原始反射。當Pyramidal tract lesion時,大腦失去了對Brain stem和Spinal cord的抑制功能,因此出現踝和腳趾extension的反射作用。1歲半以內baby由於Pyramidal tract尚未發育完全,故可以出現上述Reflex reaction。成年人若出現上述反應則為病理反射,其包括:1.Babinski sign、2.Oppenheim sign、3.Gorden sign、4.Chaddock sign、5.Gonda sign 6.Hoffmann sign

二、Differential Diagnosis

  1. 急性硬膜下血腫
  2. 腦內血腫:
    因為兩者同有外傷史,血腫多出現於對衝部位,意識障礙持續加重,明確診斷需靠 CT 。
三、Treatments
  1. 入院後完備各項相關檢查,且須做急診crain CT 以便明確診斷;
  2. 手術前必須先脫用 20%Mannitol 250ml+Lasix 40mg ivdrip
  3. 手術治療:血腫清除術;
  4. 手術後應該警惕再出血可能,並予脫水、止血等處理。
四、腦內血腫的手術適應徵
  1. 意識障礙程度逐漸加深;
  2. 腦內壓監測壓力在20mmHg以上,並呈進行性升高的表現;
  3. 有局竈性腦損害體徵;
  4. 尚無明顯意識障礙或顱內壓增高症狀,但CT示血腫較大(幕上者>40ml,幕下者<10ml),或血腫雖不大,但中線結構移位>1cm、腦室或腦池受壓明顯者;
  5. 在非手術治療過程中病情惡化者;顳葉血腫因易導致小腦幕切跡疝,硬膜外血腫因不易吸收,都應放寬手術適應徵。
關鍵詞
頭部外傷、頭痛、淺昏迷、頭皮挫傷、頭皮血腫、腦內血腫、急性硬膜
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