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篇名
內科 Case 6
說明
今日案例:
某男,41歲。因咳嗽1個月,咳血絲痰1週求診。Chest X-xay顯示右上肺腫塊陰影...
敘述
  某男,41歲。因咳嗽1個月,咳血絲痰1週求診。1個月前刺激性咳嗽,但無痰,近1週來有咳少量白痰,偶而痰中帶有血絲,無發熱,無胸痛。Chest X-xay顯示右上肺腫塊陰影,約3.5×3.0cm,曾經抗生素及抗發炎治療10天,但複查Chest X-xay腫塊無縮小跡象。發病以來體重已減輕5公斤。 既往喜抽煙20多年,8-9#/d。
入院後體檢
vital sign:T:36.7℃,P:75/min,R:20/min,BP:115/80mmHg。
血液檢驗:血RBC 4.25×1012/L, Hb 12.6g/dl,PLT 237×109/L, WBC 5.91×109/L (N%:64%, LY%29.9%)。
請問
一. 初步診斷?
二. 須與哪些疾病做出鑒別診斷?
三. 進一步檢查項目為何?
四. 治療原則為何?
解答
一. 初步診斷:
右上肺占位性病變待查:原發性肺癌?
  1. 有肺癌誘因:吸煙史20多年,5~7#/d;
  2. 不明原因刺激性咳嗽1個月,血絲痰1週;
  3. Chest X-ray提示右上肺3.5×3.0cm陰影;
  4. 有腫瘤消耗症狀:體重減輕5公斤。
二. 鑑別診斷:
  1. 肺結核:常發生於青年,好發在肺上葉尖部或下葉背段,X-ray常另有散在性的結合病竈,該病患中年男性,X-ray示孤立性腫塊影,基本可排除肺結核,但注意肺癌與肺結核合併存在的可能,故需行進一步檢查。
  2. 肺部炎性腫塊:血液常規正常,曾抗生素及抗發炎治療,10天後複查Chest X-ray腫塊無縮小,故此病可能性極小。
  3. 肺良性腫瘤:臨床上常無症狀,Chest X-ray顯示應是接近圓形陰影,邊界清楚。該病患有咳嗽及咳血絲痰,但不能排除,需行進一步檢查。
三. 進一步檢查項目:
  1. 胸部CT;
  2. 纖維支氣管鏡或胸部CT引導之下,在病竈部位做細針穿刺活檢+病理學檢查;
  3. 痰細胞學檢查;
  4. 腹部超音波(查看有無轉移性病變)。
四. 治療原則:
  1. 手術治療:右側肺切除+肺淋巴結清掃術;
  2. 根據病理類型:術後化學治療、放射線療法。
小龍醫師的叮嚀
  治療策略常因人而異,治療方法也因肺癌分期<註>、病理分型及個人的健康情況而有所不同。治療的主要目標就是根除腫瘤。若不能達到這個目標,則就必須盡量延長病患的壽命,使病患症狀減輕、並提高其生活品質。
【註】 請記住,最新的肺癌TNM分期(UICC 2009版)
隱匿期(occult carcinoma) Tx N0 M0
0 期 Tis N0 M0
Ia 期 T1 N0 M0
Ib 期 T2a N0 M0
IIa 期 T2b N0 M0,T1 N1 M0,T2a N1 M0
IIb 期 T2b N1 M0,T3 N0 M0
IIIa 期 T1-2 N2 M0,T3 N1-2 M0,T4 N0-1 M0
IIIb 期 T4 N2 M0,Tany N3 M0 (即T4,N2;any T,N3)
IV 期 Tany Nany M1 (即 any T,any N,M1)

為了治癒癌症,常常需要將多種局部或全身性的治療方式合併使用。包括:
(1)手術切除、(2)放射線治療、(3)化學治療、(4)生物治療。
  1. 手術切除:適用於初期肺癌患者。
  2. 放射線治療:以一種局部性治療方式,著重在症狀控制(如咳血或局部肺葉塌陷)及術後預防復發。每天照射一次,每週連續照射五天,連續數週。最新進展是光動力治療(Photodynamic therapy)。另外,可與化學治療合併使用,以提升晚期肺癌的局部治療。
  3. 化學治療:對小細胞肺癌治療之效果最佳。主要著重在全身性癌細胞的控制。可當作手術的輔助治療,甚至可合併放射線治療與荷爾蒙合併應用,以維持其療效。晚期不能手術或治療後復發者也可考慮。最新進展是荷爾蒙治療。
  4. 生物治療:免疫治療,腫瘤細胞定向劑。
關鍵詞
咳血絲、肺腫塊、抗生素、抗發炎、肺癌、腫瘤、肺結核、肺良性腫瘤
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