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篇名
內科 Case 2
說明
今日案例:
一位35歲女性患者因反覆腹瀉、血便1年,加重1個月,治療無效。CBC檢查顯示Hb9.2gm/dL,ESR40mm/h,WBC18,000/μL,分類N0.8,L0.2;糞便檢查RBC 10~15/HP,WBC10~15/ HP;血生化K+3. 2mmol/L,Na+132mmol/L,C+l85 mmol/L。
敘述
C/O:
一位35歲女性患者,主訴為反覆腹瀉、血便1年,加重1個月。

P/I:
根據患者自己描述,近半年來工作勞累後常腹瀉,每天排2~3次糊狀便,伴有左下腹痛,具有痛則瀉,瀉後痛減之特點。1個月前開始,腹瀉加重,每天6~7次,為膿血便,伴裏急後重(tenesmus),食慾不振,低燒,腹痛加重,因治療3天無效而前來求診。

P/E:
  • BT:38.8 ℃; PR:96 bpm; RR:20 /min; BP:120/74 mmHg
  • Skin:no skin rash or peripheral lymphadenopathy, no petechia or ecchymosis of the skin.
  • Head & neck:PALE conjunctivae, no icteric sclera, no EENT abnormal discharge, no tonsils enlargement, no LNs enlargement.
  • Chest:symmetrical expansion of the chest, clear breathing sound bilaterally, wheezing (-) ,rhonchi or rales(-).
  • Heart:PMI located over 5th ICS, along with LMCL, no heave, no thrill, regular heart beat,S1(+)→S2(+)→S3(-)→S4(-),normal peripheral pulse.
  • Abdomen:Abdominal distention, All abdominal tenderness, no hepatomegaly or splenomegaly, no rebounding tenderness, gurgling sounds(-).
  • Extremities:no pitting edema, no LOM or peripheral cyanosis.
  • Neurological examinations:essentially negative.
Lab:
  • CBC:Hb9.2gm/dL,ESR40mm/h,WBC18,000/μL,分類N 0.8,L 0.2
  • 糞便:RBC 10~15/HP,WBC10~15/ HP
  • 血生化:K+ 3.2mmol/L,Na+ 132mmol/L,Cl+ 85 mmol/L
  • 胸部X光攝影:normal
  • 腹部X光攝影:結腸明顯擴張
請問
一. 本病例初步診斷是?
二. 應該與哪些疾病鑒別呢?
三. 該如何治療?
四. 此疾病有哪些可能的併發症?
解答
一. 初步診斷:
  1. 潰瘍性大腸炎(ulcerative colitis)
  2. 急性結腸擴張或中毒性巨結腸症(toxic megacolon)
  3. 電解質失衡
    <說明>
    (1) 病程緩慢,長期慢性腹瀉,呈膿血便,伴裏急候重症狀,具有「痛則瀉,瀉後痛減」之特點。
    (2) 體檢有腹部膨脹,全腹壓痛,腸鳴音消失的特點。
    (3) 血生化檢查鈉、鉀、氯降低。
二. 鑒別:
  1. 克隆病(Crohn disease):
      潰瘍性大腸炎 克隆病
    病兆部位 乙狀結腸及直腸多見 胃腸道各部位都可累及
    臨床症狀 膿血便多見 膿血便少見
    病兆分佈 連續性分佈 節段性分佈
    腸腔狹窄 少見 多見,多偏心分佈
    瘺管形成(fistula) 少見 多見
    腸鏡下可見 淺潰瘍,黏膜瀰漫充血、水腫,脆性增加,容易出血 縱行潰瘍,周圍黏膜正常或呈鵝卵石(cobblestone)樣改變,不易出血
    病理改變 主要在黏膜層,黏膜面粗糙呈顆粒狀表現,有淺潰瘍、
    裂隙形潰瘍(fissure-like ulcers)及隱窩膿腫(crypt abscess)
    影響全層,可見非乾酪化類上皮性肉芽腫
    (non- caseating granulomas)
  2. 潰瘍型腸結核(Intestinal tuberculosis ulcer):多繼發於開放性肺結核(open pulmonary tuberculosis),85%好侵犯回盲腸部(Ileocecal),腸鏡下可見環行潰瘍,病理特徵是乾酪化類上皮性肉芽腫(caseating granulomas),活檢可找到結核桿菌。
  3. 阿米巴痢疾(Amebiasis):病變以進端結腸為主,糞便中可以找到溶組織阿米巴包囊或滋養體(cysts or trophozoites of Entamoeba histolytica)
  4. 其他:如結腸癌,細菌性痢疾,血吸蟲病等。
三. 治療原則:
  1. 先根據病情輕重分期。本病患屬急性危重者,應禁食、靜脈輸液、補充電解質、靜脈營養補給、及全身支持治療。
  2. 藥物治療:
    (1) 若病兆範圍在大腸為主,用sulfasalazine、olsalazine 或pentasa製品;若病兆在迴腸為主,則用pentasa(5-aminosalicylic acid)製品。廣效性抗生素(ciprofloxacin和metronidazole 750-1000 mg/天)可控制繼發性感染。病情危重者,應給腎上腺皮質激素(prednisone、methylpredisolone、hydrocortisone),它是目前控制此病最有效的藥物。一旦病情緩解則應逐漸減量。若仍然無法改善,要考慮使用免疫抑制劑 (imuran或6-MP),合併用藥可減少藥物的副作用。
    (2) 其他藥物,如:止瀉劑、止痛劑、抗痙攣藥、維他命B12、鐵劑等。
  3. 手術治療:以下幾種情況
    (1) 嚴重發作且內科治療無效。
    (2) 出現腸穿孔、腸腔狹窄、中毒性巨結腸、腹膜炎時。
    (3) 疑有惡性癌變。
四. 合併症:
  1. 脫水、電解質不平衡、營養不良、貧血
  2. 中毒性巨結腸症(toxic megacolon)、腸阻塞、腸穿孔、腹膜炎
  3. 出血、休克
  4. 廔管形成
  5. 肛門膿瘍、肛門廔管、肛裂
  6. 癌變
【註】 裏急後重(tenesmus)的意思就是想大便但大不出來,可是又覺得大便呼之欲出,去蹲了半天的馬桶卻又看不到任何戰利品,這就是所謂的「裏急後重」,這是因為直腸的「伸張反射」所引起的。中醫上用了16個字概括語意:「腹痛窘迫,時時欲便,肛門重墜,便出不爽。」
關鍵詞
腹瀉、血便、糞便檢查、食慾不振、膿血便、腹痛加重
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