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正確認識過敏性鼻炎

　　過敏性鼻炎是引起鼻炎最見的原因。當接觸過敏原時，可引起鼻子發癢、打噴嚏、流鼻水、鼻塞、嗅覺喪失而食慾減退，因鼻涕倒流而引起夜間陣發性咳嗽。若無妥善治療，可造成慢性鼻竇炎、結膜炎、中耳炎、氣喘等併發症。 　　過敏性鼻炎(Allergic rhinitis)，又稱花粉熱(hay fever)，是引起鼻炎最見的主要原因(Allergic rhinitis is the most common cause of rhinitis)，John Bostock醫師於1819年首先描述此疾病。根據統計，美國約有20%成人患有過敏性鼻炎(Allergic rhinitis affects approximately 40 million people in the United States. Recent US figures suggest a 20% cumulative prevalence rate)，台灣6歲至12歲的學齡兒童高達33%為此所苦惱。過敏性鼻炎兒童，每逢季節轉換、或接觸花粉(pollen)、二手菸(passive smoking)、或塵?(dust mites)、空氣污染(polluted air)或化學物質 (chemicals such as chlorine and detergents)，就會開始鼻子發癢(nasal itching)、打噴嚏(sneezing)、流鼻水(rhinorrhea)、鼻塞(nasal congestion)，還可能因嗅覺喪失而食慾減退，孩童可能因鼻涕倒流(postnasal drip)而引起夜間陣發性咳嗽、嘔吐、打鼾、流鼻血等。若無妥善治療，日後會產生慢性鼻竇炎、結膜炎、中耳炎、氣喘等後遺症，甚至造成注意力不集中、睡眠和學習障礙，雖然對生命不會構成威脅，但其日後併發症會影響生活品質(While allergic rhinitis is not a life-threatening condition, complications can occur and the condition can significantly impair quality of life)。最近統計，花費在過敏性鼻炎的治療每年高達53億美元(The total direct and indirect cost of allergic rhinitis was recently estimated to be $5.3 billion per year)。另外，據研究顯示，具有過敏體質兒童，出現過動症比一般正常兒童高出2.8倍，而且認為可能和神經傳導物質分泌過多失衡所致。 　　根據統計，美國大約4千萬人(Allergic rhinitis affects approximately 40 million people in the United States)患有過敏性鼻炎。過敏性鼻炎可發生在任年齡階層，但80%患者在20歲前，平均在8~11歲 (In 80% of cases, allergic rhinitis develops by age 20 years)。在兒童族群，男孩比女孩多見，但在成人，男女並無區別(In childhood, allergic rhinitis is more common in boys than in girls, but in adulthood, the prevalence is approximately equal between men and women)。在台灣，大約有30~40％的兒童患有過敏性鼻炎。隨年齡增長，患病率下降，一般老人很少見過敏性鼻炎(In the geriatric population, rhinitis is less commonly allergic in nature)。 　　若根據曝露於過敏原的時間加以分類，可以將過敏性鼻炎分為季節性(Seasonal： occurs particularly during pollen seasons. Seasonal allergic rhinitis does not usually develop until after 6 years of age)、與常年性(Perennial：This type of allergic rhinitis is commonly seen in younger children)，季節性以不開花的植物為主，因為一般開花植物分粉太重而無法藉空氣散播，因此很少會引起過敏，但這種分類對治療並沒有太大的幫助。目前新的分類方法主要是根據症狀的持續時間及生活品質兩大指標來判定。症狀的持續時間可分為間歇性(Intermittent)及持續性(Persistent)。症狀對於生活品質所造成的影響，可分為輕度(Mild)及中－重度(Moderate-Severe)。如下所述：

• 間歇性：其症狀為少於4週或每週少於4天。
• 持續性：其症狀持續超過4週或每週大於4天(Persistent is when symptoms occur >4 days/week and >4 consecutive weeks)。
• 輕度(Mild)：患者正常的生活，在運動、休閒、睡眠、上學及工作等都沒有受到影響，也沒有嚴重的症狀(The symptoms are considered mild with normal sleep, no impairment of daily activities, no impairment of work or school, and if symptoms are not troublesome)。
• 中－重度(Moderate-Severe)：患者的症狀嚴重，可引起咳嗽、呼吸不順暢等狀況，在睡眠、運動、休閒、上學及工作上造成影響(Severe symptoms result in sleep disturbance, impairment of daily activities, and impairment of school or work. These symptoms may cause cough, cold or obstruction to respiratory passage while breathing)。

　　過敏性鼻炎的誘因可分為過敏原、環境污染物、及藥物三大類。

1. 過敏原：常見的過敏原有家塵(dust)、塵蹣(dust mites)、蟑螂、貓狗毛(animals)、黴菌(mold spores)等；戶外的過敏原最常見的是花粉(pollens outdoors)。
2. 環境污染物：包含有二氧化硫、氮氧化物、臭氣、吸煙。
3. 藥物：Aspirin、NSAID、及某些血管收縮劑會造成過敏性鼻炎。

　　過敏性鼻炎是因鼻黏膜接觸過敏原後由IgE媒介而引發肥大細胞釋放炎症物質，如histamine、tryptase、chymase、kinins、heparin、leukotrienes and prostaglandin D2，引起鼻黏膜炎症反應。(Inflammation of the mucous membranes is characterized by a complex interaction of inflammatory mediators but ultimately is triggered by an IgE-mediated response to an extrinsic protein)。此外，最新國外醫學研究證實，自律神經在保護鼻腔功能上扮演重要的角色，它影響黏膜分泌、血管張力、微血管通透性、和活化黏膜的炎症細胞。過敏性鼻炎兒童自律神經失調的情形，加上淋巴球上的副交感神經Receptors表達也過多，所以表現副交感神經過度興奮，容易誘發鼻腔炎症反應，造成鼻黏膜腫脹，發生鼻塞、流鼻水、打噴嚏等症狀，久而久之，靜脈血鬱積在眼睛周圍，形成貓熊眼。 　　鼻子過敏發作早期，由於鼻黏膜血管擴張，血管通透性增加，會出現(1)打噴嚏；(2)流鼻水；(3)鼻癢；(4)鼻塞；(5)鼻涕倒流症狀；4~8小時後可出現鼻黏膜充血(The early phase of the reaction begins minutes after exposure causing vasodilation, increase vascular permeability, production of nasal secretions, rhinorrhea, itching, sneezing, nasal obstruction. The late phase of the reaction occurs 4~8 hours after exposure and mainly causes nasal congestion)。 長久後，常見黑眼圈(Allergic shiners" are dark circles around the eyes and are related to vasodilation or nasal congestion)，或因時常鼻子癢而常揉鼻子，久而久之，鼻根部就會有橫紋形成(Nasal crease" is a horizontal crease across the lower half of the bridge of the nose that is caused by repeated upward rubbing of the tip of the nose by the palm of the hand (ie, the "allergic salute")。

　　症狀嚴重者可以出現氣喘(severe asthma)、中耳炎(otitis media)、耳咽管功能不良(eustachian tube dysfunction)、鼻竇炎(sinusitis)、鼻息肉(nasal polyps)、過敏性結膜炎(allergic conjunctivitis)、異位性皮膚炎(atopic dermatitis)等併發症，甚至影響學習(learning difficulties)，造成睡眠障礙(sleep disorders)。 過敏性鼻炎的診斷包括：

1. 具有過敏性體質。
2. 主要症狀包含打噴嚏、流鼻水、鼻癢、鼻塞及過敏性結膜炎等。
3. 檢查：
   (1) 皮膚過敏原測試：
   此方法已行之有年(Skin testing is the most common method of allergy testing.This may include intradermal, scratch, patch, or other tests.In some individuals who cannot undergo skin testing, the RAST blood test is helpful in determining specific allergen sensitivity)，測試部位可在手前臂及背部，手前臂的反應性要比背部小，而背部上半部的反應比下半部強烈。另外，抗組織胺藥物會使得反應變小，在測試前10天內禁止服用抗組織胺藥。優點是費用較少，且立即可以知道結果，同時它的敏感度比RAST要好，但比ELISA差；缺點是容易產生過敏性休克。
   (2) 測定血清中特異性IgE的濃度：
   優點是不會有過敏性休克的風險，也不受患者服藥的影響；缺點是費用較昂貴。過敏性鼻炎患者血清IgE濃度平均值比正常人高出2.4倍左右。
   • RAST(radioallergosorbent test)：是利用患者血清中特異性IgE與放射性標記的Antigen相結合，形成Ag-Ab complex，再由放射性強度測定來定量血清中特異性IgE的濃度。
   • ELISA：是利用患者血清中特異性IgE與帶有酵素Antigen相結合，形成Ag-Ab complex，經由與substrate反應來定量酵素的濃度，由酵素的濃度推知特異性IgE濃度。
   (3) 鼻黏液抹片檢查：若Eosiophil>10％以上，則暗示有過敏性鼻炎。
   (4) 血中Eosiophil總數>400/mm3以上，則提示過敏性鼻炎的可能，>700/mm3，則幾乎可以確定診斷。

過敏性鼻炎的治療包括：

1. 避開過敏原(environmental control measures and allergen avoidance)；
2. 藥物治療(pharmacological management)；
3. 減敏治療 (immunotherapy)。

藥物治療
　　目前有下列幾種藥物可用於臨床：

1. H1型抗組織胺：第一代藥物有Ｃhlorpheniramine、Ketotifen，第二代藥物有Cetirizine、Teldane、Loratadine等。
2. 類固醇鼻噴劑((intranasal corticosteroids)：這類藥物局部使用可以減少全身性的副作用，認為是目前最有效治療過敏性鼻炎的藥物，包括Beclomethasone、Budesonide等。
3. 口服或肌肉注射類固醇：常用有Dexamethasone、Hydrocortisone、Methyprednisolone及Prednisolone。對嚴重患者，短期口服類固醇可迅速改善症狀。肌肉注射容易藥物沈積，導致局部組織萎縮。
4. 肥大細胞表面穩定劑：常用包括Cromoglycate及Nedocromil，可減少肥大細胞(mast cells)釋放組織胺。
5. 去充血劑鼻噴劑： Epinephrine、Phenylephrine、Naphtazoline、Oxymethazoline等，由於是鼻腔內使用，效果要比口服起效快。
6. 去充血劑(Decongestants)口服藥：包括Ephedrine、Phenylephrine及Pseudoephedrine，促使血管收縮，減少鼻腔黏膜充血。高血壓、青光眼或心臟病的患者應慎用。
7. 抗膽鹼鼻噴劑：有Ipratropium，可減少鼻涕的分泌。
8. 抗白三烯藥：包括Montelukast (Singulair ®)、Pranlukast及Zafirlukast，其主要作用為半胱氨酸-白三烯受體阻滯劑。另外，根據研究，在氣管白三烯引發氣喘症狀的能力比組織胺還強一千倍。所以過敏性鼻炎併發氣喘者，抗白三烯藥物使用可以減輕氣喘症狀。

減敏治療：
　　原理是以少量的過敏原，反覆多次皮下注射，使身體產生抗體，一般而言，五歲以上的孩童若有下列情況，可以考慮減敏治療：

1. 當所有的藥物都不能有效的控制症狀(severe disease, poor response to other management options)。
2. 有其他疾病共存(the presence of comorbid conditions or complications)。
3. 藥物產生副作用，患者無法耐受。
4. 患者無法堅持用藥物治療。

　　長久過敏性鼻炎可造成孩童注意力不集中、睡眠和學習障礙，雖然對生命不會構成威脅，但其併發症可是會影響生活品質的，父母應該重視這個問題。

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