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篇名
SA研究進展
說明
觀念剖析
  睡眠呼吸中止低通氣症候群(sleep apnea hypopnea syndrome,SAHS)是指各種原因導致睡眠狀態下反復出現呼吸中止或低通氣,引起低氧血症、高碳酸血症、睡眠中斷,從而使我們發生一系列病理生理改變的臨床症候群。睡眠呼吸障礙是一個全身性的疾病,病情逐漸發展可出現肺動脈高壓、肺源性心臟病、呼吸衰竭、高血壓加重、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不整脈(Arrhythmias)、心臟衰竭(CHF)、糖尿病(DM)及胰島素抗性(IR)、腦血管意外(CVA)等。這裡就SA與心血管疾病的相關研究的新共識做一番概要歸納。
概要
  SAHS是指每晚睡眠過程中呼吸中止反復發作30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(apnea hypopnea index,AHI)≧5次/hr,並伴有嗜睡等臨床症狀。包括有阻塞性睡眠呼吸中止(OSA)、中樞性睡眠呼吸中止(CSA),但以前者常見。呼吸中止(apnea)可以發生在非快速動眼期(NREM)或快速動眼期(REM)睡眠,通常NREM較常發生呼吸中止,而發生在REM則較嚴重。病因主要與過重與肥胖、上呼吸道解剖異常、家族遺傳傾向、長期大量飲酒並輔用鎮靜催眠藥、長期重度吸煙及相關疾病(如甲狀腺功能低下、垂體功能低下、肢端肥大症、長期胃食道反流、澱粉樣變性等)有關;研究表明,患者男性明顯多於女性,成年後隨年齡增長患病率也增加。
  白天的主要臨床表現是嗜睡、頭暈乏力、精神行為異常、頭痛、個性異常、性功能減退等;晚間則主要是打鼾、呼吸暫停、憋醒、多動不安、多汗、夜尿、睡眠行為異常;還有其他的全身器官的損傷的表現,但主要是以心血管系統異常為首發症狀,也是高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的獨立危險因素。
SA與心血管疾病的聯繫
  2003年美國高血壓評價和防治委員會(JNCT)中明確將 OSA 列為繼發性高血壓的主要病因之一。2008年美國心臟病協會發表指出:約半數的 OSA 患者同時伴有高血壓疾病,至少有30% 的高血壓患者有 OSA 。CPAP(持續性呼吸道正壓儀器)是 OSA 的首選治療方法,可以降低患者日間與夜間升高的血壓。近期研究,也表明 CPAP 後正常血壓者血壓無下降或者下降幅度較小,而高血壓患者的血壓則明顯下降。
  在冠狀動脈粥樣硬化心臟病方面,OSA 患者同時患有此病發病率達 20%~30%。有研究表明,經治療的 OSA 患者中發生致死性和非致死性心血管事件與單純打鼾者相近,而未經治療重度 OSA 的男性患者(AHI>30 次 /h)的致死性和非致死性心血管事件則明顯增多。
  在心律不整脈方面,近年研究表明,OSA 是導致夜間心律不整脈的原因之一。歐洲多中心研究的資料,提示需要植入起搏器患者 OSA 的患病率達到 59%,有 68% 的方式傳導阻滯者有 OSA。AHA/ACC(美國心臟學會和心臟病學會基金會(American College of Cardiology))聯合建議對傳導正常的 OSA 患者,治療 OSA 應該成為緩慢性心律不整的一線治療的重要內容。因此,對於緩慢性心律不整脈的患者,如需考慮進行心臟起搏器的安裝,當確診為 OSA 時,則應先進行 CAPA 治療,如果無效後,則考慮進行安裝起搏器治療。
  在肺動脈高壓方面,國內的研究證實 OSA 患者肺動脈高壓的發生比率有 35%~45.3%,多數是輕度的患者。一項研究觀察 220 例 OSA 患者(AHI 均≧20 次/小時),其中 17% 患者平均肺動脈壓力(PAP)> 20mmHg ,多數是輕度的升高,37 例患者中只有 2 例病人 PAP > 35mmHg。
  在心臟衰竭方面,國外的資料表明心衰的患者中 CSR-CSA(Cheyne-Stokes respiration with central sleep apnea)發生率高達 30%~40%。目前 CSA 已作為影響心臟衰竭預後進程的獨立危險因素,需要引起注意。治療上面,已有研究表明,長期氧療對治療 CSA 合併心臟衰竭的患者效果及預後均無太大幫助;而 CPAP、BiPAP 治療等,可以穩定心臟衰竭伴 CSR 患者的呼吸控制系統,減輕心臟前後負荷,消除 CSR-CSA,明顯提高心臟衰竭患者的生存率。
  綜上所述,目前CPAP仍是治療中重度 OSA 的首選方法
【註1】 CPAP適應症:
  1. AHI≧15 次/hr;
  2. AHI<15 次/hr,但白天嗜睡症狀明顯的患者;
  3. 手術治療失敗或復發的患者;
  4. 不能耐受其他治療方法的患者。
【註2】 CAPA禁忌症:昏迷(coma)、肺大泡(Bullae)、咯血(hemoptysis)、氣胸(pneumothorax)和血壓不穩定者。
相關考題
1.下列何者非obstructive sleep apnea 之常見臨床表現?
  1. 肥胖(obesity)
  2. 打鼾(snoring)
  3. 高血壓(hypertension)
  4. 耳鳴(tinnitus)
解答:D

2.一位50歲的肥胖男性,抱怨最近幾個月來記憶稍差,早上醒來會頭痛,白天比較嗜睡。他的太太注意到他晚上睡覺時鼾聲很大。最可能之診斷是:
  1. 猝睡症(narcolepsy)
  2. 阻塞性睡眠呼吸中止症候群(obstructive sleep apnea syndrome)
  3. 腿部不寧症候群(restless leg syndrome)
  4. 快速動眼睡眠行為障礙(REM sleep behavior disorder)
解答:B

3.關於睡眠呼吸中止症(sleep apnea)的敘述,下列何者錯誤?
  1. 呼吸中止(apnea)可以發生在非快速動眼期(NREM)或快速動眼期(REM)睡眠,通常非快速動眼期較常發生呼吸中止,而發生在快速動眼期則較嚴重
  2. 選擇性血清素再吸收抑制劑(SSRI)治療呼吸中止症是藉由減少快速動眼期睡眠所致
  3. 早期認為阻塞型(obstructive)呼吸中止症較常抱怨白天嗜睡,中樞型(central)呼吸中止症較常抱怨失眠,近年研究發現嗜睡或失眠症狀均可發生在此2類型的呼吸中止症
  4. 持續性呼吸道正壓儀器(CPAP)是用來治療中樞型呼吸中止症
解答:D
關鍵詞
睡眠呼吸、呼吸中止、呼吸暫停、心血管疾病、睡眠呼吸中止症、長期氧療、心血管系統

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