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篇名
H1N1新型流感
說明
一、前言
  2009年3月底,墨西哥爆發H1N1新型流感疫情以來,已經導致數千人感染。目前WHO也已把全球流感大流行警告級別提升至最高等級第6級。流感病毒甲型H1N1到底有怎樣的特性,人們對它已有哪些瞭解?另外還有哪些未解之謎呢?

  早在西元前5世紀,希波克拉提斯( Hippocrates )就曾觀察到一個疾病,表現為發燒、咳嗽與肌肉痠痛,伴有倦怠感。在十四~十五世紀時的義大利,認為此疾病是隨星座起落而流行,故描述其為influence of the stars;義大利文「influentia」,表示一種神祕、超乎自然、影響力大的疾病,但在那個時代,仍然對這個疾病的真兇是何方神聖還一無所獲。直至1933 年,英國的Wilson Smith等人自患者身上分離出A型流感病毒;1940年Burnet發現流感病毒可在雞胚中生長,增強對流感病毒瞭解,並發展出有效的疫苗後,才降低了疾病的感染率及死亡率。
二、病原學
  最早流感病毒在1901年由雞瘟中被分離出來,而1931年分離出豬流感病毒。

  流感病毒共有8段基因,可以製造出11種病毒蛋白質,其中兩個「醣蛋白」—血球凝集(haemagglutinin,HA)和神經胺酸(neuraminidase,NA),具有「抗原性」,會引起的宿主產生相應的抗體。科學家則根據不同的抗原、抗體反應,找出不同型的病毒株。以A型流感病毒為例,因HA及NA的不同,進一步定出不同的「亞型」—H1N1,就是第1型HA及第1型NA的組合;H2N2禽流感,則為第2型HA及第2型NA的組合,依此類推。至於A型流感病毒有多少種亞型呢?目前為止,發現至少有16種HA與9種NA,所以有100多種不同的A型流感病毒亞型。

  科學家指出,此次新型A 型 H1N1流感病毒,推測由豬傳染給人的,因為新型A 型 H1N1流感病毒基因是由北美禽流感病毒、北美豬流感病毒、歐亞豬流感病毒及人類流感病毒的四個基因片斷組成。此外,根據研究,此次新型A 型 H1N1流感病毒對Amantadine已出現抗藥性,但對Tamiflu還未具抗藥性。
三、流行病學
  根據文獻記載,流感大流行最早在1556年;最嚴重的是發生在1918~19年的西班牙流感 (H1N1),當時造成全球約5千萬人死亡;1957年的亞洲流感(H2N2)也造成約100萬人死亡;1968-69年香港流感(H3N2)造成約75萬人死亡。最近一次是2009年3月底,在墨西哥出現的,死亡率估計有6%。
  1. 潛伏期:最可能是1-4天。
  2. 傳染途徑:依目前現有資料顯示,H1N1新型流感病毒的傳播方式主要是經由飛沫傳播。至於H1N1新型病毒是否會經由眼、結膜或胃腸道而感染,由於資料有限,則尚未明確。
  3. 傳染期:病人可以傳播新型流感病毒的時間長短仍不明確。一般認為是被感染者在發病前1天~發病後7天內最具傳染性。兒童傳染期通常較成人傳染期為長,約10天左右,也是造成流感傳播的主要來源。而且燒退後仍具有傳染性。
四、病理
  流感病毒經由呼吸道進入人體後,首先侵犯呼吸道的纖毛柱狀上皮,並在此大量複製、繁殖,造成上皮細胞壞死、脫落、粘膜下出血及水腫,引起一系列上呼吸道症狀;向下侵及肺泡,出現纖維蛋白性滲出物,鏡下可見大量「中性顆粒細胞」及「單核細胞」浸潤。若引起繼發性「細菌性肺炎」時,則在痰液中可以找到大量「膿細胞」及「致病菌」。
五、臨床表現
  輕症之病患會出現畏寒、發熱、極度倦怠感、頭痛、上呼吸道症狀(咳嗽、咽喉痛)、肌肉關節痠痛、嘔吐、腹瀉等。理學檢查,扁桃體腫大、肺部有囉音,CXR可能發現肺部陰影。
六、臨床診斷
  在診斷方面,無法依症狀來研判是哪一種流感。依據WHO在2009年7月10日所公佈之新型流感確定病例的定義為:在實驗中經下列任何一項檢測陽性,則確診為H1N1新型流感病毒感染。包括:
  1. PCR
  2. 病毒培養
  3. H1N1新型流感病毒中和抗體4倍上升者
七、併發症及好發族群
  新型流感的併發症與一般流感相似,如鼻竇炎、中耳炎、肺炎、氣喘、心肌炎、心包膜炎、肌肉炎、腦炎等疾病、中毒性休克症候群、繼發性細菌性肺炎或敗血症等。部分病患臨床情況突然快速惡化,通常是在症狀出現後第5~6天。

  好發族群包括:5歲以下的兒童;65歲或以上的老人;孕婦;有慢性心肺血管疾病、肝腎疾病、代謝疾病的成人和兒童;使用免疫抑制的成人和兒童;護理之家和其他慢性照護機構住民。長期服用阿斯匹靈的兒童和青少年,以及感染流感病毒後可能併發Reye syndrome的高危險族群者。
八、實驗室及其他檢查
  1. PCR
  2. 病毒培養
  3. H1N1新型流感病毒中和抗體4倍上升
九、治療
  美國疾病管制局(CDC)發表最新的流感用藥治療指南指出:目前FDA通過的抗流感藥有四種 : amantadine(PK-MerzR )、rimantadine、oseltamivir (TamifluR )、zanamivir。當症狀開始前48小時內使用其中一種,均可以減少流感病程1-2天。amantidine或 rimantadine用於預防流感,Tamiflu或zanamivir用於治療。對1歲以上的兒童,可以使用amantadine或Tamiflu。目前也只有Tamiflu可同時治療A strain和B strain,Qd,連用7天。zanamivir可用於大於7歲的兒童,而rimantadine則不建議使用於13歲以下的兒童。副作用為胃腸道反應。

  WHO表示,有潛在疾病的民眾並不一定會造成嚴重感染,但是新型流感重症病例中有6成民眾,之前確實罹患其他疾病,特別是糖尿病或與肥胖有關的疾病,而其餘重症病例都是健康的兒童及成人(通常在50歲以下)。另外,對於沒有併發症的H1N1新型流感病患,無須以Tamiflu抗病毒藥物治療,因為這些病患大部分都會在1週內完全康復;然而建議Tamiflu應該治療罹患嚴重疾病或病情惡化的病患、潛在疾病之孕婦、以及5歲以下病患等高風險族群。

  關於台灣Tamiflu之健保給付規定:
  1. 符合「類流感」病例之定義,且經快速篩檢,驗出A型流感病毒抗原陽性之病患,併於症狀發生前48小時內開始內使用Tamiflu。
  2. 快速篩檢呈陰性反應或未進行快速篩檢之類流感患者,若出現肺炎傾向或併發症,也可以Tamiflu治療。
    【註】 類流感病例通報定義需同時符合下列三項條件:
    (1) 突然發病(耳溫≧38℃)及呼吸道症狀。
    (2) 有肌肉痠痛、頭痛、極度倦怠感其中一種症狀。
    (3) 需排除單純性流鼻水、扁桃腺炎與支氣管炎。
十、預防
  目前專家建議以疫苗作為防治之武器。強調勤洗手,尤其兒童,更應養成良好衛生習慣,提倡呼吸道衛生及咳嗽禮節,生病時應在家休息,儘量避免外出,有感冒症狀應戴口罩,並及時就醫。

  H1N1新型流感疫苗預計11月下旬開始接種,接種對象的優先順序為:
  醫療及防疫相關人員→ 孕婦→ 1~6歲之學齡前兒童→ 重大疾病(7歲以上)→ 國小學童(7~12歲)→ 國中生→ 高中生→ 19~24歲族群→ 5歲以上患有心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等疾病之高危險族群→ 25~49歲健康成年人→ 50~64歲健康成年人→ 65歲以上長者。

  但各位,您有沒有覺得施打疫苗的順序是否應該將「5歲以上患有心肺血管疾病、肝、腎及糖尿病等疾病之高危險族群」順序往前挪移呢?因為WHO表示新型流感重症病例中,有6成民眾是伴有罹患其他疾病,特別是糖尿病或與肥胖有關的疾病。
小龍醫師的叮嚀
  一分健康一分金,千金難買健康身,您說對吧!另外,如要明年要參加醫師考試的各位, H1N1是今年大事,所以我覺得,明年出題的機會蠻大的,千萬要注意喔!
關鍵詞
H1N1、H1N1新型流感、流感疫情、豬流感、流感病毒、新型流感
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