篇名
外科學-肺癌
說明
重要考點
  以表格呈現一目了然。如下表:
病因
  1. 長期大量吸煙;
  2. 長期接觸致癌物質;
  3. 內在因素:包括免疫、代謝、遺傳、肺部慢性感染等因素;
  4. P53 基因、nm23-H1 等基因突變。
分型
  1. 中心型肺癌:位於肺門,起源於較大支氣管,如主支氣管、肺門支氣管;
  2. 周圍型肺癌:位在肺的周圍部分,起源于肺段支氣管以下。
分佈 右肺多於左肺,上肺多於下肺
病理分類 鱗癌、腺癌、小細胞癌、大細胞癌、腺鱗癌、類癌、唾液腺型癌、多型癌、未分化癌( 見基礎醫學教室 )
轉移 直接擴散(胸膜轉移較常見)、淋巴轉移(常見)、血行轉移(晚期表現,常見的有肝、骨、腦、腎上腺等)
臨床表現
  1. 早期有刺激性咳嗽、血痰、支氣管阻塞症狀;
  2. 晚期有壓迫症狀,包括膈肌麻痹、聲音嘶啞、頸靜脈怒張、吞咽困難; Horner 綜合征(包括患側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球凹陷、同側額部及胸壁無汗,見於 Pancoast 癌)
  3. 少數可有類癌綜合征,如骨關節病症候群、 Cushing 症候群、重症肌無力、男性乳腺增大、多發性神經肌肉痛。
診斷 X 線、 CT
  1. 中心型肺癌早期無異常,可出現一側全肺不張,腫瘤發展到一定大小,出現肺門陰影;
  2. 周圍型肺癌可見毛刺影,當癌中心部分壞死,可見厚壁偏心性空洞(cavity),內壁凹凸不平;
MRI
  1. 優點是容易區別縱隔、肺門血管與腫塊及淋巴結,且多面呈像,能更好確定腫瘤範圍及血管受侵犯情況;
  2. 對肺實質病灶顯示不如 CT
PET-CT
  1. 對肺門、縱隔淋巴結轉移病灶及胸外遠處轉移病灶能作出相應的臨床診斷,用於肺癌治療前臨床分期的重要方法,反應病灶的代謝變化,有定性診斷價值;
  2. 但對代謝較低(如肺泡細胞癌)有假陰性,對肺部炎症、肺結核有假陽性。
痰細胞學檢查 準確率 80% ,找到癌細胞即可明確診斷。
支氣管鏡檢查 對中心型肺癌診斷率較高,可取一小塊作病理切片檢查。
縱隔鏡檢查 可明確肺癌是否已轉移到肺門和縱隔淋巴結,對中心型肺癌診斷的陽性率高。
放射性核素肺掃描 陽性率 90% 左右,必須結合臨床。
經胸壁穿刺活檢 周圍型肺癌陽性率較高。
轉移病灶活組織檢查 針對晚期有淋巴結轉移或出現皮下轉移結節者。
胸水檢查 胸水經離心處理後,取沉澱作塗片找癌細胞。
剖腹檢查 多種檢查未能明確病變性質,而肺癌可能不能排除。
治療 方法有外科手術、放射線治療、化學療法、中醫中藥、荷爾蒙治療、生物療法(免疫治療、腫瘤細胞定向劑)及標靶治療(Target ed therapy)
  1. T1 或 T2N 0 M 0 分期:根治性手術;
  2. Ⅱ和Ⅲ期病人:手術前後化療、放療等綜合治療;
  3. 小細胞肺癌:化療→手術→化療,化療→放療→手術→化療 或 放療→放療→化療。
可以手術條件:
  1. 無喉返神經或膈神經麻痹;
  2. 近期內無嚴重心肺功能低下或心絞痛;
  3. 無嚴重肝、腎疾病及糖尿病;
  4. 癌組織未向胸內鄰近器官擴散;
  5. 癌腫早期尚無遠處轉移。
手術禁忌條件:
  1. 已遠處轉移;
  2. 年老體弱,心、肺功能不佳;
  3. 廣泛肺門、縱隔淋巴結轉移,無法清除
  4. 嚴重侵襲周圍器官;
  5. 胸外淋巴結轉移。
肺癌 TNM 分期( 2009 第七版) ( 可參照基礎醫學資訊館 )

日前出版的 2009 第七版的肺癌 TNM 分期標準主要有以下修改:
  1. 重新細分了 T 1T 2T 3,並將 T 1T 2 分為 T 1aT 1bT 2aT 2b
  2. 合併了 N 1aN 1bN 1
  3. M 1 分為 M 1aM 1b
隱匿期 T x N 0 M 0
0 期 T is N 0 M 0
Ia 期 T 1 N 0 M 0
Ib 期 T 2a N 0 M 0
IIa 期 T 2b N 0 M 0 , T 1 N 1 M 0 , T 2a N 1 M 0
IIb 期 T 2b N 1 M 0 , T 3 N 0 M 0
IIIa 期 T 1-2 N 2 M 0 , T 3 N 1 -2 M 0 , T 4 N 0 -1 M 0
IIIb 期 T 4 N 2 M 0 , T any N 3 M 0
IV 期 T any N any M 1
化學治療:對分化程度低的肺癌療效好較,臨床上可單獨用於晚期肺癌以緩解症狀,防止癌腫轉移復發。(EP 療法:Etoposide 合併 Cisplatin 是目前第一線治療小細胞肺癌的標準藥物)
最新發展:賀爾蒙治療。
放射線療法:小細胞肺癌效果最好,鱗癌次之,腺癌和細支氣管肺泡癌不佳
最新發展:光動力治療(Photodynamic therapy)。
標靶治療:表皮生長因子接受器(epidermal growth factor receptor,EGFR)酪胺酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKI),例如:Iressa,Tarceva。

【註1】 非小細胞肺癌常會產生過量的 EGFR,促成癌症的快速生長、轉移與抗藥性。
【註2】 Iressa (艾瑞莎)是全世界第一個非小細胞肺癌的「標靶治療」藥物;
Tarceva (得舒緩)是全世界第二個非小細胞肺癌的合法上市的「標靶治療」藥物。
相關考題
1.以免疫組織化學染色法檢查發現某一轉移性癌症之細胞為Cytokeratin 20 陰性,Cytokeratin 7 陽性(CK 20-/CK 7+),則這癌症可能是源自於: < 95-2-27 >
  1. 大腸癌
  2. 胰臟癌
  3. 膀胱移型上皮癌
  4. 肺癌
解答:D

2.有關肺癌之敘述,下列何者錯誤? < 96-1-50 >
  1. 肺癌之好發年齡為55 至65 歲
  2. 一般肺癌的5 年存活率>30%
  3. 女性肺癌之細胞型態以腺癌最多
  4. 整體而言,90%之肺癌病人過去曾有吸菸病史
解答:B & D

3.一位56 歲男性病人,因為左上肺葉腫瘤接受肺葉切除術。術後12 小時,病人逐漸開始感到呼吸不順,心跳100 次/min,體溫38.9℃,血壓130/80 mmHg,尿量每小時90 mL,呼吸音局部降低,其最可能之診斷為何? < 96-2-48 >
  1. 低血量休克(hypovolemic shock)
  2. 缺血性心臟病(ischemic heart disease)
  3. 細菌性肺炎(bacterial pneumonia)
  4. 肺膨脹不全(atelectasis)
解答:D

4.承上題,病人動脈血液氣體最可能之變化為: < 96-2-49 >
  1. 血氧降低(Hypoxemia)
  2. 血中二氧化碳貯積(CO2 retention)
  3. 代謝性酸血症(Metabolic acidosis)
  4. 代謝性鹼血症(Metabolic alkalosis)
解答:A

5.承上題,此時最適合之處理為何? < 96-2-50 >
  1. 補充乳酸林格氏液
  2. 給與強心劑
  3. 呼吸治療
  4. 給與抗生素
解答:C

6.一位68歲男性患者於8個月前被診斷為非小細胞型肺癌後,持續進行化學治療中。此次因嚴重氣喘而來急診,胸部X光發現有左側氣胸,右肺有許多結節,經放左側胸管後肺部仍未張開。請問接下來的處置,何者錯誤? < 97-1-31 >
  1. 做氣管鏡來看是否為腫瘤阻礙,造成肺部塌陷
  2. 做電腦斷層看腫瘤之侵犯情形與是否壓迫呼吸道
  3. 做光動力療法來打通氣管
  4. 放氣管支架來撐開呼吸道
解答:C

7.臨床上判斷肺癌無法切除(nonresectability)之情況,不包括下列那一種? < 97-2-36 >
  1. 喉返神經麻痺(recurrent laryngeal nerve palsy)
  2. 上腔靜脈症候群(superior vena cava syndrome)
  3. 主肺動脈侵犯(involvement of main pulmonary artery)
  4. Pancoast 症候群侵犯上臂叢(brachial plexus)下支
解答:D
歷期 20150101 (5期)
關鍵詞 外科學、中心型肺癌、周圍型肺癌、支氣管阻塞、心導管檢查、類癌綜合、細胞肺癌、EP療法、標靶治療藥物、臨床醫學教室
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